一般资料调查问卷（人口社会学特征、临床特征）

指导语:以下问题用于收集您的基本信息和临床相关情况，所有答案仅用于医学研究，将严格保密，请根据您的实际情况如实填写。
一、人口社会学特征
1.性别:
2. 2.年龄:______岁（填写具体数字）
3.文化程度:
4. 4.婚姻状况:□ 未婚 □ 已婚 □ 离异 □ 丧偶 □ 其他______
5. 5.职业:□ 在职（具体职业______） □ 退休 □ 无业 □ 务农 □ 其他______
6.月收入水平（家庭）:
7.居住地:
8.医保类型:
二、临床特征
9. 1.尿失禁确诊时间:______年______月（未确诊填“未确诊”）
10. 2.尿失禁类型（可多选）:□ 压力性尿失禁 □ 急迫性尿失禁 □ 混合性尿失禁 □ 其他______
11. 3.是否有其他慢性疾病（可多选）:□ 高血压 □ 糖尿病 □ 冠心病 □ 脑卒中 □ 骨关节疾病 □ 无 □ 其他______
12. 4.是否接受过尿失禁相关治疗（如药物、手术、康复训练）:□ 是 □ 否;若为是，治疗时长______
5.尿失禁发作频率:
14. 6.是否有尿失禁相关并发症（如皮肤感染、尿路感染）:□ 是 □ 否;若为是，具体______
15. 7.既往手术史（与尿失禁相关/无关）:□ 有 □ 无;若为是，手术名称______，手术时间______
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