江苏省丹阳市司徒镇天翔社区养老服务现状调查问卷

尊敬的社区居民:
您好！为更好地为社区老年人提供贴心的养老服务，我们开展本次调研。本问卷无记名，答案无对错，所有数据仅用于调研分析，严格保密。您只需根据实际情况勾选即可，不理解的地方调研人员会为您解释，感谢您的支持！

一、您的基本情况

1. 性别:

男女

2. 身份:

老年人（60岁及以上）家中有老人的青年家中无老人的青年

3. 老人年龄:

60-69岁70-79岁80-89岁90岁及以上

4. 老人居住情况:

与家人/子女同住仅与老伴同住独自居住

5. 老人经济来源:

退休金/养老金子女赡养政府补助其他

6. 老人身体状况:

生活完全自理部分需人协助（如洗澡、出行）完全不能自理

7. 老人是否有慢性病（高血压、糖尿病等）:

是否

8. 日常需照护的话，主要照护人:

子女/老伴保姆/护工社区/志愿者其他

二、您的养老服务需求

1. 目前最需要的社区养老服务是:

助餐（送餐/社区堂食）助医（代取药、陪同就医）助浴/助行紧急救援（一键呼叫）精神聊天/心理疏导文化娱乐（棋牌、讲座等）康复护理家政保洁不需要其他

2. 希望的服务方式:

社区现场服务上门服务按需预约

3. 能接受的单次服务收费:

免费10元内10-30元30元以上

4. 老人是否愿意参加社区老年活动:

非常愿意愿意不愿意（原因）

三、社区养老服务使用情况

1. 老人是否知道社区有养老服务站/日间照料中心:

知道听说过不知道

2. 社区是否有志愿者为老人提供服务:

有没有不知道

3. 您了解高龄补贴、养老服务补贴等政策吗:

了解听说过不知道

4. 老人是否用过社区的养老服务/设施:

用过没用过（原因）

四、满意度与建议

1. 对社区现有养老服务/设施的满意度:

非常满意满意一般不满意

2. 您认为社区养老服务最需要改进的地方:

增加服务内容上门服务多一点降低费用完善设施加强宣传

3. 您对社区养老服务的其他建议:

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