莫言道.代谢机能深度排查档案
我是莫言,深耕无节食无运动的体质调理减肥。是瑜伽老师 营养师 中医食疗师 道家传承人,已帮助5000+位学员通过体质调理完成减脂与健康双升级。以下问题仅限内部分析使用,回答越详细解析越深入,数据严格保密。
1. 您的姓名/昵称(带着问卷名字联系我一定要写对):
2. 您的性别:
男
女
3. 您的年龄:
4. 身高(厘米):
5. 当前体重(填斤数 不要填错):
6. 目标体重(斤):
7. 腰围(厘米):
8. 居住城市(了解地域气候状况)
9. 最困扰你的身体部位是?
大肚子/游泳圈
大腿粗/下半身胖
全身胖肉松/拜拜肉
虎背熊腰/结实
10. 过去尝试过哪些减肥方法?
节食/不吃晚饭
跑步/跳操
减肥药/排毒减肥茶
代餐奶昔/减肥咖啡
拔罐/针灸/埋线
没有尝试过,第一次想认真减
11. 您身体对温度的感知怎么样?
比别人更怕冷,手脚冰凉,尤其秋冬季节
怕热,手心脚心发热,喜欢凉快
既怕冷又怕热,冬天冷夏天热,或上半身热下半身凉
没有特别怕冷或怕热的感觉
12. 平时的“精力”和“体力”怎么样?
容易疲劳,总感觉没力气,稍微一动就想躺着
精神还不错,但容易心烦,静不下来
白天困倦,晚上反而精神
精力充沛,体力尚可
13. 平时的胃口怎么样?
胃口一般,吃一点就饱,或容易腹胀
胃口好,但容易消化不良、反酸或胀气
没什么胃口,看到油腻的就不想吃
消化正常,胃口不错
14. 睡眠质量如何?
入睡困难,脑子里事情多
睡眠浅,容易醒,尤其后半夜
多梦,睡醒像没睡一样累
睡得沉,一觉到天亮
15. 大便情况是怎样的?
容易便秘,干结如羊屎蛋状
大便稀软、不成形,或容易拉肚子
大便粘滞,冲不干净
基本正常,每日一次,成形通畅
16. 小便情况如何?
颜色清,量多
颜色黄,量少
起夜次数多
17. 月经情况如何?
周期规律,量色正常
周期不准,经常推迟或提前
量少,色淡或暗,有血块
痛经明显
已断经
18. 身体是否有“重”的感觉?
早起脸肿/眼皮肿
身体发重,像裹了湿毛巾
嗓子总有痰,不清爽
皮肤油腻,爱出油/长痘
无明显不适
19. 您日常的饮食口味偏好?
清淡
偏重口(咸/辣)
喜欢甜食
无特殊偏好
20.
你最近的作息规律吗?
基本规律,早睡早起
经常熬夜
作息紊乱
21. 平时的情绪状态怎么样?
平和愉快
容易急躁/发火
容易生气或郁闷
压力大,容易暴饮暴食
请在白天自然光下,拍下一张舌苔照片(尽量拍清楚,舌头自然伸出,不要用力)
跟档案一起发给莫言老师
22. 我们专注调理减脂六年,无节食无运动营养师全程1对1陪伴指导,平均1个月减5-20斤。如果能解决你的问题,是否会考虑付费?
是
否
希望进一步了解
23. 有没有其他想改善的体质问题,或者其他需要我们帮助的?
24. 是否体检过,有无病史(如高血糖 乳腺结节 甲亢或者甲减等)
25. 填完问卷,请微信联系莫言老师。并发送您问卷中填的姓名和舌苔照片
已联系(会在24小时之内按顺序解析回复)
否(无法解析)
关闭
更多问卷
复制此问卷