孕产妇心理健康情况调查[复制]

        您好，我们是临夏州妇幼保健院妇女保健科的心理门诊，现为广大孕产妇心理健康提供保障，我院特推出孕产妇心理健康筛查，本问卷仅仅是为了了解您的健康情况，不会给您带来任何不利影响和不便。您的回答无正确与错误之分，本问卷承诺对您的答案严格保密！

一、基本信息
以下是对您个人基本情况的收集，请您根据实际情况作答即可。
1. 您的ID号
2. 您的出生日期：
3. 您的民族是：
请选择
4. 您的学历：
5. 婚姻状况：
6. 您怀孕/产后多久
7. 此次怀孕是第几胎
8. 您目前从事的职业：
9. 您伴侣目前从事的职业：
10. 您的家庭年收入：
11. 您是否有妊娠期并发症
12. 您现在是否和公婆一起居住
13. 您的联系方式：（请填写孕/产妇本人的手机号，如筛查结果有异，方便联系您告知结果）
二、问卷部分

说明:以下是对您最近一周状态的描述，请您根据实际情况，选择相应的选项。
14. 1.我能看到事物有趣的一面，并笑的开心
15. 2.我欣然期待未来的一切
16. 3.当事情出错时，我会不必要地责备自己
17. 4.我无缘无故感到焦虑和担心
18. 5.我无缘无故感到害怕和惊慌
19. 6.很多事情冲着我来，使我透不过气
20. 7.我很不开心，以至失眠
21. 8.我感到难过和悲伤
22. 9.我不开心到哭
23. 10.我想过要伤害自己
24. 您是否接受过孕产期心理干预（不限方式）
请注意：抑郁倾向不是抑郁症，每个人都有情绪不好的时候，孕产妇受孕激素影响，情绪更容易波动，长时间陷入负面情绪，对妈妈和胎儿都不好，如果您有比较强烈的负面情绪，可以拨打咨询电话
心理咨询电话：13369440641
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