走出厌学孤岛多家庭成长团体报名表

您好！欢迎您报名参加一致书院“走出厌学孤岛多家庭成长团体”。为了更好地了解您的家庭情况及需求，以便为您提供更精准的支持与服务，请您配合填写以下信息。所有信息我们将严格保密，仅用于团体活动的组织与安排。
1. 参与本次成长团体人员信息
姓名：
与孩子关系：
手机号码：
电子邮箱：
2. 家庭中面临厌学问题的孩子性别
3. 家庭中面临厌学问题的孩子当前年级
请选择
4. 孩子出现明显厌学情绪的时长
5. 孩子目前学业状态
6. 孩子厌学主要表现有哪些（可多选）
7. 您认为导致孩子厌学的主要原因可能有哪些（请在每个选项后选择符合程度）
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
学习压力过大
学习基础薄弱，跟不上进度
与老师关系不佳
与同学关系不良
家庭教养方式问题
孩子自信心不足
沉迷电子产品
对未来迷茫，缺乏学习动力
其他
8. 家庭最核心的困扰
9. 您希望通过本次成长团体获得哪些帮助（可多选）
10. 您对本次成长团体有哪些具体的期望或建议？
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