老年科患者随访记录单
1. 1.患者姓名:__________
2.性别:
A.男
B.女
3. 3.年龄: ___ 岁
4.诊断:
A.高血压
B.糖尿病
C.冠心病
D.脑卒中
E.其他
5. 5.住院号/ID:__________
6.精神状态:
A、好
B、一般
C、差
7.饮食:
A、正常
B、偏少
C、偏多
D、吞咽困难
8.睡眠:
A、好
B、一般
C、差（入睡困难/易醒/早醒）
9.小便
A、正常
B、失禁
C、留置尿管
10.大便:
A、正常
B、便秘
C、腹泻
D、失禁
E、其他:
11.活动能力:
A、自理
B、部分协助
C、完全依赖
12.疼痛:
A、无
B、有（部位和 NRS评分）
13.头晕/胸闷/气短:
A、无
B、有
14.乏力、食欲差:
A、无
B、有
15. 15.血压:____ mmHg
16. 16.血糖:____mmol/L
17.服药依从性:
A、规律
B、偶尔漏服
C、未规律服
18、药物不良反应:
A、无
B、有（表现:）
19、康复锻炼:
A、坚持
B、偶尔
C、未做
20、健康教育内容
A、饮食指导
B、用药指导
C、运动康复
D、防跌倒/防压疮
E、慢病管理
F、心理疏导
G、其他
21.随访结论
A、需复诊，择期来院
B、病情稳定，居家康复
C、在外院治疗
D、在本院治疗
22. 22.随访日期:____年____ 月____ 日
23. 23.随访人:______
关闭
更多问卷
复制此问卷