社区居家养老服务现状调查问卷

尊敬的老年朋友：

        您好！我是湖南工业大学公共管理专业研究生，正在进行一项社区居家养老服务需求现状的调查研究，本次问卷旨在了解您对社区居家养老服务的需求和使用情况，为改善和提升社区居家养老服务提供参考。本问卷实行匿名填写，所有数据仅用于学术研究，我们将对您的信息严格保密。填写大约需要10-15分钟。感谢您的支持与配合！

第一部分:基本信息
1. 您的性别:
2. 您的年龄段:
3. 您的文化程度:
4. 您目前的居住状况:
5. 您的主要经济来源是:
6. 您的自理能力状况:
7. 您的月收入状况:

第二部分：社区居家养老服务需求

8. 您对以下社区居家养老服务的需求强度：
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比较需要
  • 非常需要
社区食堂就餐、送餐上门等助餐服务
个人卫生清洁、家政服务等助洁服务
上门助浴、陪同洗浴等助浴服务
上门接送、陪同外出等助行服务
代买代办、家电维修等助急服务
上门诊疗/打针/换药
健康体检/义诊/健康知识讲座
康复训练指导
紧急呼叫/安全监控等设备
陪伴聊天
文体娱乐活动
老年大学/兴趣班
心理咨询/情绪疏导
居家适老化改造
社区无障碍设施
社区养老服务站/日间照料中心
文化娱乐健身设施
第三部分:社区居家养老服务使用情况
9. 您对社区目前提供的居家养老服务是否了解:
10. 您本人是否使用过社区提供的居家养老服务：
11. 您对社区提供的居家养老服务的满意程度：
12. 您未使用社区养老服务的主要原因是:
13. 如果社区提供您需要的养老服务，您每月愿意支付的费用大约是:
第四部分:开放性问题
14. 您认为当前社区居家养老服务还存在的问题:
15. 您对提升社区居家养老服务的建议和意见:
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