老年住院患者孤独感及社会支持状况调查问卷

我是一名护理专业的学生，目前正在进行一项关于老年住院患者孤独干预及社会支持状况的调查。本调查旨在了解您在住院期间的心理感受和获得帮助的情况，以便为临床护理工作提供参考，更好地改善老年患者的住院体验。
本问卷采用匿名填写，所有资料仅用于学术研究，绝对保密。答案无对错之分，请您根据真实感受放心作答。您的参与是完全自愿的，您有权在任何阶段退出，不影响您在医院获得的任何医疗服务。
衷心感谢您的支持与配合，祝您早日康复！
一、基本信息表
下面问题是了解您的一些基本信息，请您根据自己的情况选择一个回答。
1. 1.年龄：____岁
2.性别：
3.婚姻状况：
4.文化程度：
 5.居住情况：
6.住院次数：
7.您的主要经济来源
8.您的医疗付费方式
9.您目前患有几种慢性病？（如高血压、糖尿病、冠心病等）
 10.您目前的日常生活自理能力：
二、UCLA 孤独感自评量表第三版
下列是人们有时出现的一些感受，请根据您最近一段时间的实际情况进行选择。
下面是对您生活状态的各种描述，请指明您对每个陈述同意和反对的程度，据此选择一个回答。
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 一直
1. 你常感到与周围人的关系和谐吗？
2. 你常感到缺少伙伴吗？
3. 你常感到没人可以信赖吗？
4. 你常感到寂寞吗？
5. 你常感到属于朋友们中的一员吗？
6. 你常感到与周围的人有许多共同点吗？
7. 你常感到与任何人都不亲密了吗？
8. 你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗？
9. 你常感到想要与人来往、结交朋友吗？
10. 你常感到与人亲近吗？
11. 你常感到被人冷落吗？
12. 你常感到你与别人来往毫无意义吗？
13. 你常感到没有人很了解你吗？
14. 你常感到与别人隔开了吗？
15. 你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗？
16. 你常感到有人真正了解你吗？
17. 你常感到羞怯吗？
18. 你常感到有人围着你但并不关心你吗？
19. 你常感到有人愿意与你交谈吗？
20. 你常感到有人值得你信赖吗？
三、社会支持评定量表（SSRS）
下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况写。谢谢您的合作。
1. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
2. 近一年来您：
3. 您与邻居：
4. 您与同事：
5. 从家庭成员得到的支持和照顾
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻/恋人
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
8.您遇到烦恼时的倾诉方式：
9.您遇到烦恼时的求助方式：
10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动b，您：
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