结肠造口术后患者自我管理及影响因素调查问卷

尊敬的患者：
     您好！本次问卷调查旨在了解结肠造口术后患者的自我管理现状及相关影响因素，所有调查结果仅用于学术研究，严格保密您的个人信息，问卷填写约需10分钟，答案无对错之分，请根据您的实际情况如实作答。衷心感谢您的支持与配合！
第一部分 一般人口学及疾病相关资料
1. 性别
2. 年龄
3. 文化程度
4. 婚姻状况
5. 家庭月均收入
6. 居住地
7. 患病年限
8. 疾病诊断
9. 造口类型
10. 术后时间
11. 术后是否出现造口相关并发症
12. 具体并发症
第二部分 肠造口自我管理量表
       本量表共30项，分为造口护理管理、日常生活管理、信息管理、症状管理、心理管理5个维度，用于评价您的造口自我管理能力，请根据实际行为频率选择，评分标准:1=没有、2=很少、3=有时、4=经常、5=总是，在对应数字上点击即可。
      
13. 造口护理管理
  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
定期清洁造口周围皮肤
独立完成造口袋更换操作
根据造口情况选择合适的造口用品
日常观察造口的颜色、形状和大小
规范储存和保管造口护理用品
更换造口袋时注意操作卫生
正确处理造口袋内的排泄物
定期检查造口底盘的粘贴情况
14. 日常生活管理
  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
根据造口情况调整个人饮食结构
规律作息，避免因劳累影响造口护理
进行造口耐受范围内的适度身体活动
外出时提前准备好造口护理用品
根据造口情况调整穿衣方式
在社交活动中正常应对自身造口情况
合理安排日常事务，兼顾造口护理需求
15. 信息管理
  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
主动查阅肠造口护理的相关资料
遇到造口护理问题及时向医护人员咨询
与其他造口患者交流护理经验和心得
关注造口护理相关的科普信息和指南
对造口护理的相关信息进行整理和记录
16. 症状管理
  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
能识别造口周围皮肤异常的早期表现
造口出现少量出血时采取正确应急措施
造口周围皮肤瘙痒/红肿时及时处理
出现腹泻/便秘时结合造口情况调整或求助
发现造口相关并发症信号时及时就医
17. 心理管理
  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
能够接受自身行结肠造口术的事实
不会因造口存在产生自卑、焦虑等负面情绪
通过合适的方式缓解造口带来的心理压力
与家人沟通造口带来的心理感受和需求
对自身的造口自我管理能力有信心
第三部分 自我效能量表
     本量表用于评价您完成造口护理相关行为的信心程度，采用5级评分，1=完全没有信心、2=有点信心、3=中等信心、4=很有信心、5=极有信心，请选择实际选项即可。
18. 自我效能量表
  • 完全没信心
  • 有点信心
  • 中等信心
  • 很有信心
  • 极有信心
独立完成造口的日常清洁与基础护理
根据造口情况正确更换不同类型造口袋
及时发现造口及周围皮肤的异常状况
正确处理造口轻微皮炎、渗漏等常见问题
根据自身情况调整造口护理的频率和方法
外出/旅行时做好造口护理的全面准备
克服造口相关心理障碍，正常参与社交和工作
第四部分 社会支持评定量表
     本量表用于评价您在造口护理过程中获得的社会支持情况，请根据实际情况选择对应的选项
19. 您有多少能提供造口护理支持的亲密朋友
20. 您与邻居的关系，能否获得造口护理相关帮助
21. 您与医护人员的沟通，能否获得专业的造口护理指导
22. 家人对您的造口护理的理解与配合程度
23. 遇到造口护理困难时，能从家人处获得的支持
24. 遇到造口护理困难时，能从朋友处获得的支持
25. 是否参加过造口患者互助小组/线下交流活动
26. 能否从造口互助小组/社群获得护理经验支持
问卷填写完毕，再次感谢您真诚作答！
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