试戴问卷
1. 姓名：
2. 好不好摘
好摘
不好摘
3. 镜片佩戴时长
＜3小时
3-6小时
6-8小时
＞8小时
4. 镜片佩戴＜8小时原因
清晰度问题
舒适度问题
个人原因
5. 不能够长时间佩戴原因（小于3小时）
个人原因
镜片不舒适
镜片不清晰
6.
镜片初戴清晰度
不清晰
一般清晰
非常清晰
7. 初戴一般清晰情况，你觉得是哪方面的原因？
光度不准
花纹遮挡
滑片导致的花纹遮挡
视野变暗
视线模糊、重影
其他
8. 初戴不清晰情况，你觉得是哪方面的原因？
光度不准
花纹遮挡
滑片导致的花纹遮挡
视野变暗
视线模糊、重影
其他
9. 镜片初戴舒适度感受
（不包含清晰度和滑片的问题）
不舒适
一般舒适
舒适
10. 镜片初戴舒适度感受
（不包含清晰度和滑片的问题）
不舒适
一般舒适
舒适
11. 初戴轻微不适原因
异物感、镜片感、边缘感
轻微磨眼
眼刺激、眼酸
12.
初戴镜片不舒适原因
异物感、镜片感、边缘感
磨眼
眼刺激、眼酸
13. 镜片定位准确性
不准确
一般准确
准确
14. 长时间佩戴后视力清晰度
（模糊感在清晰度中评价，不在舒适度中评价）
不清晰
一般清晰
非常清晰
15. 出现模糊时长
佩戴1h后偶尔有
佩戴1-3h后就开始出现
佩戴3-6h后开始出现
佩戴6-8h后开始出现
佩戴8h之后开始出现
16. 不清晰情况，你觉得是哪方面的原因？
光度不准
花纹遮挡
滑片导致的花纹遮挡
视野变暗
视线模糊、重影
其他
17.
长时间佩戴后镜片舒适度
（不包含清晰度和滑片的问题）
不舒适
一般舒适
非常舒适
18. 长时间佩戴后的不舒适出现的时间
佩戴1h后偶尔有
佩戴1-3h后就开始出现
佩戴3-6h后开始出现
佩戴6-8h后开始出现
佩戴8h之后开始出现
19. 长时间佩戴后的不舒适情况
异物感、镜片感、边缘感
磨眼
眼干
20.
佩戴后红血丝情况
严重红血丝
轻微红血丝
无红血丝
21.
佩戴前眼部红血丝情况
选择文件
22.
佩戴后眼部红血丝情况
选择文件
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