孕产妇心理状态评估量表
您好!这是一份孕产妇心理状态评估问卷,旨在了解您目前的心理状况。请根据您最近一周的实际感受和情况作答,您的回答对我们非常重要。本问卷采用匿名方式进行,所有信息将严格保密。
1. 基本信息
姓名
年龄(岁)
孕周(周)
2. 是否初次生产
是
否
3. 是否有过不良孕产史
是
否
焦虑与抑郁状态评估:请根据您最近一周的感受,选择最符合您情况的选项。
4. 焦虑与抑郁状态评估题目
从未
偶尔
有时
经常
总是
感到紧张不安
担心宝宝的健康状况
对未来育儿生活感到害怕或担忧
对分娩过程感到恐惧
常常感到情绪低落
对任何事情都提不起兴趣
感到无助和绝望
担心自己不能胜任母亲的角色
睡眠与食欲状况评估
5. 睡眠质量
非常好
良好
一般
较差
非常差
6. 是否有失眠或早醒的情况
从未
偶尔
有时
经常
总是
7. 食欲状况
非常好
良好
一般
较差
非常差
8. 是否有食欲不振或暴饮暴食的情况
从未
偶尔
有时
经常
总是
社会支持状况评估
9. 家人给予的关心和支持程度
非常足够
足够
一般
不足
非常不足
10. 朋友给予的关心和支持程度
非常足够
足够
一般
不足
非常不足
11. 遇到困难时能否找到人倾诉和寻求帮助的难易程度
非常容易
容易
一般
困难
非常困难
12. 您是否还有其他想要补充的情况或感受
关闭
更多问卷
复制此问卷