血液透析患者社会衰弱现状及影响因素分析

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1.年龄：

A18~40岁B40~60岁C61～80D81及以上

2.性别：

A男B女

3.职业状况：

A在职B不在职C退休

4.婚姻状况：

A未婚B已婚C离异D丧偶

5.家庭居住地：

A农村B城镇

6.文化程度：

A小学及以下B初中C高中D大专及以上

7.居住情况：

A独居B与家人一起

8.社会参与：

A很好B经常C偶尔D从不

9.个人月收入(元)：

A无B0~1000C1001~3000D3000以上

10.月医疗费用(元)：

A500及以内B501~1000C1001~1500D1500以上

11.医疗付费方式

A公费B居民医保C职工医保D新农合

12.透析龄(年)

A＜1B1~6C>6

13.透析频率(次/月)

A＜8B8~12C＞12

14.透析后对自己的生活或工作有变化吗

A无B有C甚至造成严重困扰影响

15.目前/曾经从事职业：

A事业单位B商业、服务行业C农民D其他

社会衰弱量表（HALFT）

1.在过去的1年内是否能帮助朋友或家人?

是否

2.在过去1年内是否从事社交或娱乐活动?

是否

3.在过去的1周内是否感到孤独?

是否

4.过去1年的收入是否足以维持1年的生活?

是否

5.是否每天都有聊天的人?

是否

社会隔离量表（C- SIS）

1.您与多少人能每月至少有一次面对面的沟通或交流?

012～5更多

2.您与多少人能说心里话?

012～5更多

3.您与多少人能从个人层面感觉很亲近?

012～5更多

4.总的来说，我觉得我的人际关系很融治

非常不同意有些不同意比较同意同意

5.我觉得我不属于这里

非常不同意有些不同意比较同意同意

6.我觉得我花费了足够的时间参加社交活动

非常不同意有些不同意比较同意同意

社会支持评定量表

1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?（只选一项）

(1)一个也没有(2)1~2个(3)3~5个(4)6个或6个以上

2.近一年来您：(只选一项)

(1)远离家人，且独居一室。(2)住处经常变动，多数时间和陌生人住在起。(3)和同学、同事或朋友住在一起。(4)和家人住在一起。

3.您与邻居：(只选一项)

(1)相互之间从不关心，只是点头之交。(2)遇到困难可能稍微关心。(3)有些邻居很关心您。(4)大多数邻居都很关心您。

4.您与同事：(只选一项)

(1)相互之间从不关心，只是点头之交。(2)遇到困难可能稍微关心。(3)有些同事很关心您。(4)大多数同事都很关心您。

5.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支待或解决实际问题的帮助的来源有：

(1)无任何来源。(2)下列来源(可选多项）A配偶B家人或亲戚C社会组织D工作单位或同事

6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心来源有：

(1)无任何来源。(2)下列来源(可选多项)：A、配偶；B、其他家人；C、朋友；D工作单位；

7.您遇到烦恼时的倾诉方式：(只选一项)

(1)从不向任何人诉。(2)只向关系极为密切的1~2个人诉述。(3)如果朋友主动询问您会说出来。(4)主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。

8.您遇到烦恼时的求助方式：(只选一项)

(1)只靠自己，不接受别人帮助。(2)很少请求别人帮助。(3)有时请求别人帮助。(4)有困难时经常向家人、亲友、织织求援。

9..对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您：(只选-项)

(1)从不参加(2)偶尔参加(3)经常参加(4)主动参加并积极活动

加州大学洛杉矶分校三项孤独量表（UCLA-3）

1.你多久觉得自己缺乏陪伴

几乎从来没有有些时候经常

2.你多久会感到被冷落

几乎从来没有有些时候经常

3.你多久会感到与他人隔离

几乎从来没有有些时候经常

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