腰痛受试者评估问卷3

SF-36v1中文版
1. 总体来讲，您的健康状况是
2. 跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是
3. 以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制这些活动？如果有限制，程度如何
  • 限制很大1分
  • 有些限制2分
  • 毫无限制3分
a.重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等
b.适度的活动，如：移动一张桌子、推动吸尘器、扫地、打太极拳、做简单体操、玩保龄球等
c.手提日用品，如买菜、购日常用品等
d.上几层楼梯
e.上一层楼梯
f.弯腰、屈膝、下蹲
g.步行1600米以上的路程（3里地，公交车1站地）
h.步行800米的路程
i.步行100米的路程
j.自己洗澡、穿衣
4. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
  • 有1分
  • 没有2分
a.减少了工作或其他活动时间
b.比想要做的事情完成少
c.想要干的工作和活动的种类受到限制
d.完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力
5. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪原因（如抑郁或焦虑）而出现以下问题？
  • 有1分
  • 没有2分
a.减少了工作或活动的时间
b.本来想要做的事情只能完成一部分
c.干事情不如平时仔细了
6. 在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
7. 在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？
8. 过去4个星期里，身体疼痛影响您的工作和家务事吗？
  • 完全没影响 1）6分 2）5分
  • 有一点影响1）4.75分 2）4分
  • 中等影响 1）3.5分 2）3分
  • 影响很大 1）2.25分 2）2分
  • 影响非常大 1分
1）如果条目7选择“完全没有”，则得分依次为
2）如果条目7选择“完全没有”外的其他选项，则得分依次为
9. 以下这些问题是关于过去4个星期里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？
  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 比较多时间
  • 一部分时间
  • 一小部分时间
  • 没有这种感觉
a.您觉得生活充实吗？
b.您是一个敏感的人吗？
c.您有没有情绪非常不好，什么事都不能使您高兴？
d.您的心理很平静、平和吗？
e.您做事感到精力充沛吗？
f.您有没有情绪低落呢？
g.您有没有觉得精疲力尽呢？
h.您是一个快乐的人吗
i.您感到厌烦吗？
10. 身体健康或情绪问题影响了您的社会活动（如走亲访友等）
11. 请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况
  • 完全对
  • 大部分对
  • 不能肯定
  • 大部分不对
  • 完全不对
a.我好像比别人容易生病
b.我跟周围人一样健康
c.我认为我的健康状况在变坏
d.我的健康状况非常好
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