糖尿病视网膜病变患者避光输液安全调查问卷
尊敬的患者：您好！为了提升糖尿病视网膜病变患者在避光输液过程中的安全性与舒适度，我们正在进行一项护理研究。本问卷仅需占用您2-3分钟时间，所有数据将严格保密，仅用于学术分析。请您根据真实情况和感受填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 性别
男
女
2. 年龄
3. 糖尿病病程
4. 视力情况
正常
轻度下降（能看清大字体）
明显下降（需凑近看）
视物困难（基本看不清）
5. 本次输液是否使用了输液报警器
是
否
二、输液过程情况
6. 本次住院期间连续进行避光输液天数
7. 输液过程中遇到过的情况
无任何异常
输液结束未被及时发现
滴速忽快忽慢
输液管被压到或扭曲
出现回血现象
穿刺部位疼痛或肿胀
其他
三、主观感受评分（请根据您的感受选择一个数字，0=完全没有，10=非常严重）
8. 避光输液时眼睛感到疲劳、酸胀或畏光的程度
完全没有(
0
)
非常严重(
10
)
9. 担心输液过程中出现意外感到紧张或焦虑的程度
完全没有(
0
)
非常严重(
10
)
四、护理满意度评价（请选择一个数字，1=非常不满意，2=不满意，3=一般，4=满意，5=非常满意）
10. 对护士巡视输液情况的及时性
1 非常不满意
2 不满意
3 一般
4 满意
5 非常满意
11. 对本次输液安全保障的整体感受
1 非常不满意
2 不满意
3 一般
4 满意
5 非常满意
12. 对整个输液过程护理服务的满意度
1 非常不满意
2 不满意
3 一般
4 满意
5 非常满意
13. 是否愿意向其他患者推荐使用输液报警器
非常不愿意
不愿意
一般
愿意
非常愿意
五、其他建议（可选）
14. 对避光输液护理或输液报警器使用的建议
15. 调查日期
关闭
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