尊敬的顾客：\n感谢您选择舒心口腔诊所。为了给您提供更温柔、更安心的看牙体验，耽误您1分钟填写以下反馈。本月填写问卷可至前台领取护理牙刷。

1. 您今天的就诊项目是？
2. 您是通过什么渠道知道我们的？
3. 【核心医疗】您对医生的技术放心吗？
4. 【疼痛体验】本次治疗过程中疼痛/不适感程度
5. 你知道你就诊的是哪个大夫吗？
6. 【效率体验】您到店后等待了多久？
7. 【服务体验】您对前台的服务态度满意吗
8. 【价格感知】您觉得本次收费？
9. 【环境细节】您在就诊时是否注意到以下情况？
10. 您最喜欢我们增加什么业务？
11. 如果身边亲友看牙，您会推荐我们吗？
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