农村空巢老人社区居家养老服务质量调查问卷

尊敬的女士/先生，您好！

为了解汉中市南郑区农村空巢老人社区居家养老服务质量情况，提升居家养老服务水平，诚邀您填写此问卷。本次调查采用匿名方式，答案没有对错之分，所有数据仅用于学术研究，我们会严格遵守国家法律法规对您的信息予以保密。

请您抽出宝贵的时间，结合实际情况回答以下问题。

衷心感谢您的支持与帮助，祝您身体健康！

第一部分：基本信息
1. 您的性别是：
2.

 您的年龄是：

3.

您的受教育程度是：

4.

您的婚姻状况是：

5.

您退休前（或目前）从事的职业是：

6.

您的平均月收入是： 

7.

您的经济来源是：

8.

您的居住情况是：

9.

您的子女数量是：

10.

您的生活自理能力是：

11.

您接受农村社区居家养老服务时长是：

12. 您所在乡镇？

第二部分：社区服务现状

  

 

（一）生活照料服务（指帮助解决日常起居困难的服务）
13.
您所在村/社区，有提供以下哪些服务？
14.
上述服务的提供主体主要是？
（二）家政服务（指帮助打扫、维修、跑腿等家务协助）
15. 您所在村/社区，有提供以下家政服务吗？
16.
社区是否有“邻里互助”机制鼓励家务帮助？
（三）康复护理服务（针对身体不便、术后、慢病患者的专业或半专业照料）
17.
您所在村/社区，有提供以下服务吗？
18. 社区是否建立有特殊需求老人（如失能、高龄）的台账并定期跟进？
（四）医疗保健服务（指疾病预防、诊疗和健康管理）
19.
您所在地区能享受到哪些医疗保障服务？
20. 社区卫生室是否能满足您的常见医疗需求？
（五）精神慰藉服务（社区是否组织情感关怀活动）
21. 本社区（村）是否有组织化的精神关怀活动或制度？
22.
社区是否主动帮助您与外地子女进行亲情联络？
（六）文化娱乐服务（社区老年活动设施与组织情况）
23.
本社区现有哪些可供老年人使用的活动设施或场所？
24.
社区经常组织老年人活动吗？（如棋牌比赛、节日聚会、戏曲下乡、手机培训等）
25.
您平均使用这些服务的频率大约是？
26. 您最希望获得但目前尚未得到满足的养老服务是什么？
第三部分：重要性评价
请对南郑区农村社区居家养老服务项目，分别评价其对您的重要程度。非常不重要（1分）， 不重要(2分）， 一般（3分）， 重要（4分）， 非常重要（5分）
27.

生活照料服务

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
照料服务环境整洁舒适，配备助浴设施、无障碍通道、安全扶手、紧急呼叫装置等适老化设施
服务响应迅速，能在承诺时间内到达，对老人的日常照料需求给予及时满足，服务连续性好
服务人员态度和蔼可亲，语言温和，动作轻柔，充分尊重老人的生活习惯和个人隐私
照料服务专业规范，操作熟练细致，注重细节把控，让老人感到安全可靠并产生信任感
28.

家政服务

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
定期打扫室内外卫生，保持居室干净整洁；垃圾及时清理，厨房、卫生间无污渍、无异味。
帮助买菜、做饭、洗衣、换洗被褥；协助老人用餐、穿衣、洗漱等日常起居活动
​ 定期检查水电、燃气安全；协助修理简单家电、门窗；排除居住环境中的安全隐患。
​ 服务人员态度亲切、耐心，尊重老人生活习惯；及时沟通服务需求，听取老人意见。
29.

医疗保健服务

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
医疗环境干净整洁、消毒规范，配备血压计、血糖仪、急救药箱、康复器材等必要医疗设备
医疗响应及时，能快速处理突发健康问题，定期巡诊到位，用药指导及时，健康档案更新及时
医护人员具备专业资质，护理操作规范熟练，用药指导准确，健康评估专业，康复指导科学
综合评估老人病情、既往史、用药史和经济状况，制定个性化、经济适度的诊疗和康复方案
30.

精神慰藉服务

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
能够及时识别老人情绪变化和心理需求，主动提供心理支持，定期开展心理健康评估和干预
服务人员善于倾听，语言温和，表情亲切，能够与老人建立良好的信任关系和情感连接
心理服务人员持有相关资格证书，掌握老年心理学知识，具备专业的心理评估和干预技能
根据老人的性格特征、生活经历、心理问题类型、家庭状况等，提供针对性的心理疏导和情感支持方案
31.

康复护理服务

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
​康复场所安全、无障碍；配备适合老年人的康复器械（如扶手、助行器、训练垫等）
根据老人身体状况、疾病史、自理能力，制定个性化的康复训练方案（如肢体运动、平衡训练）。
​ 康复人员具备专业资质，能规范指导康复动作；训练强度适宜，注意安全防护。
定期评估康复进展，记录身体功能改善情况；根据恢复状态调整训练计划
32.

文化娱乐服务

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
活动场地宽敞明亮、无障碍设计合理，配备棋牌桌椅、阅读设施、音响设备、健身器材等文娱设施
定期组织开展文娱活动，活动时间安排合理，频次适中，内容更新及时，节日活动组织到位
活动内容丰富多样，形式生动有趣，既能锻炼身体又能愉悦心情，有效促进老人社交和身心健康
第四部分：服务质量评价

请您参考以下标准对南郑区农村社区居家养老服务项目进行评价，非常不满意（1分）、不满意（2分）、一般（3分）、满意（4分）、非常满意（5分）。

33.

生活照料服务

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
照料服务环境整洁舒适，配备助浴设施、无障碍通道、安全扶手、紧急呼叫装置等适老化设施
服务响应迅速，能在承诺时间内到达，对老人的日常照料需求给予及时满足，服务连续性好
服务人员态度和蔼可亲，语言温和，动作轻柔，充分尊重老人的生活习惯和个人隐私
照料服务专业规范，操作熟练细致，注重细节把控，让老人感到安全可靠并产生信任感
34.

家政服务

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
定期打扫室内外卫生，保持居室干净整洁；垃圾及时清理，厨房、卫生间无污渍、无异味。
帮助买菜、做饭、洗衣、换洗被褥；协助老人用餐、穿衣、洗漱等日常起居活动
​ 定期检查水电、燃气安全；协助修理简单家电、门窗；排除居住环境中的安全隐患。
​ 服务人员态度亲切、耐心，尊重老人生活习惯；及时沟通服务需求，听取老人意见。
35.

医疗保健服务

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
医疗环境干净整洁、消毒规范，配备血压计、血糖仪、急救药箱、康复器材等必要医疗设备
医疗响应及时，能快速处理突发健康问题，定期巡诊到位，用药指导及时，健康档案更新及时
医护人员具备专业资质，护理操作规范熟练，用药指导准确，健康评估专业，康复指导科学
综合评估老人病情、既往史、用药史和经济状况，制定个性化、经济适度的诊疗和康复方案
36.

精神慰藉服务

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
能够及时识别老人情绪变化和心理需求，主动提供心理支持，定期开展心理健康评估和干预
服务人员善于倾听，语言温和，表情亲切，能够与老人建立良好的信任关系和情感连接
心理服务人员持有相关资格证书，掌握老年心理学知识，具备专业的心理评估和干预技能
根据老人的性格特征、生活经历、心理问题类型、家庭状况等，提供针对性的心理疏导和情感支持方案
37.

康复护理服务

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
​康复场所安全、无障碍；配备适合老年人的康复器械（如扶手、助行器、训练垫等）
根据老人身体状况、疾病史、自理能力，制定个性化的康复训练方案（如肢体运动、平衡训练）。
​ 康复人员具备专业资质，能规范指导康复动作；训练强度适宜，注意安全防护。
定期评估康复进展，记录身体功能改善情况；根据恢复状态调整训练计划
38.

文化娱乐服务

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
活动场地宽敞明亮、无障碍设计合理，配备棋牌桌椅、阅读设施、音响设备、健身器材等文娱设施
定期组织开展文娱活动，活动时间安排合理，频次适中，内容更新及时，节日活动组织到位
活动内容丰富多样，形式生动有趣，既能锻炼身体又能愉悦心情，有效促进老人社交和身心健康
第五部分：总体评价与建议
39. 总体而言，您对目前社区提供的居家养老服务是否满意？

40. 您认为当前社区最急需解决或改善的养老服务是什么？
41. 您对改进和提升本社区的居家养老服务有什么具体的意见或建议？（例如：希望增加什么服务？对服务时间、人员态度有什么建议？
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