南湖区民生实事项目一对一家庭教育个案指导记录表
您好！感谢您参与南湖区民生实事项目一对一公益家庭教育指导服务。为了更好地了解服务情况并持续改进，我们诚挚邀请您完成以下问卷。问卷信息将严格保密，仅用于服务质量评估与优化。
1. 来访时间
2. 来访者姓名（与孩子的关系）
3. 来访对象联系方式
4. 来访次数
第一次
第二次
第三次
第四次
其他
5. 家庭结构
完整
单亲
重组
孤儿
6. 孩子年龄
7. 孩子年级
高中
初中
小学
其他
8. 孩子性别
男
女
9. 家庭氛围
融洽
平和
冷淡
对抗
10. 指导类型
面对面指导
电话指导
网络指导
其他
11. 问题类型
人际关系类问题
情绪类问题
学习类问题
行为类问题
成长发展类问题
其他问题
12. 指导者姓名
13. 评估方法
信息建档
深度访谈
行为观察
量表测评
其他
14. 指导方法（请简单填写具体内容）
家庭系统（家庭治疗方向）
艺术疗愈（艺术治疗方向）
认知行为（认知行为方向）
正向引导（通用实操方向）
其他
15. 指导建议（请简单填写具体内容）
亲子互动（家庭治疗方向）
艺术表达（艺术治疗方向）
认知调适（认知方向）
行为实践（行为方向）
其他
16. 回访情况（请简单填写具体内容）
家长反馈（育儿执行与主观感受）
孩子反馈（情绪行为与真实体验）
指导观察（互动状态与进步细节）
整体成效（方案落地与家庭改善）
17. 咨询照片
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