未接受专项饮食干预糖尿病患者饮食行为及自我管理现状调查
本问卷用于了解未接受专项饮食干预糖尿病患者的饮食行为、认知及自我管理现状，所有问题请根据近 3 个月实际情况如实填写；每题仅选一项，答案无对错之分；调查结果仅用于临床研究对比分析，严格保密个人信息，感谢您的配合！
1. 性别
男
女
2. 年龄
20-30 岁
31-40 岁
41-50 岁
51-60 岁
61-70 岁
70 岁以上
3. 糖尿病类型
1 型糖尿病
2 型糖尿病
妊娠期糖尿病
4. 患病病程
1 年以内
1-5 年
6-10 年
11-15 年
16 年及以上
5. 文化程度
小学及以下
初中
高中 / 中专
大专及以上
6. 婚姻状况
未婚
已婚
离异 / 丧偶
7. 家庭月人均收入
3000 元及以下
3001-5000 元
5001-8000 元
8001 元及以上
8. 是否有家属照护
有固定家属照护
无固定家属照护
独居
9. 是否接受过医院常规口头饮食指导
仅入院时听过 1 次
偶尔参加集体宣教
从未接受过
定期接受（每月≥1 次）
10. 是否自行查阅过糖尿病饮食相关知识
从未查阅
偶尔查阅（半年≤1 次）
经常查阅（每月≥1 次）
11. 日常血糖监测频率
每周＜1 次
每周 1-3 次
每周 4-6 次
每天≥1 次
以下问题请根据您近3个月的实际情况，选择符合您的程度：①完全不符合（1 分）、②偶尔不符合（2 分）、③一般（3 分）、④基本符合（4 分）、⑤完全符合（5 分）
12. 饮食节律
完全不符合
偶尔不符合
一般
基本符合
完全符合
我能做到三餐定时，不随意漏餐、加餐
我不会因工作 / 生活原因，让两餐间隔超过 6 小时
我不会在睡前 2 小时内大量进食
我的进餐速度不会过快（每餐＜15 分钟）
我不会频繁吃零食（每天＞3 次）
外出时我也能保持基本的进餐规律
13. 饮食搭配
完全不符合
偶尔不符合
一般
基本符合
完全符合
我会注意主食、蔬菜、肉类的搭配比例
我会主动选择蔬菜，保证每天蔬菜摄入量
我会优先选择瘦肉、鱼虾等优质蛋白肉类
我的烹饪方式会以蒸、煮、炖、凉拌为主
我会减少精制主食（白米、白面），搭配粗粮
14. 进食量控制
完全不符合
偶尔不符合
一般
基本符合
完全符合
我会根据自身饱腹感控制每餐进食总量
我不会因喜欢某类食物而过量食用
外出就餐时，我能控制进食量，不暴饮暴食
1 型糖尿病：我会根据胰岛素剂量调整进食量
妊娠期糖尿病：我会注意控制进食量，避免体重过快增长
15. 高风险饮食规避
完全不符合
偶尔不符合
一般
基本符合
完全符合
我会避免饮用含糖饮料（奶茶、果汁、可乐等）
我会减少食用高糖点心、蜜饯、油炸食品
我会控制坚果、水果的食用量，不随意吃
我不会饮酒，或仅少量饮酒且不空腹饮酒
16. 您是否清楚糖尿病患者的核心饮食原则
完全不清楚
知道一点
基本清楚
非常清楚
17. 您是否能区分高 / 低升糖指数的常见食物
完全不能
能区分少数
能区分大部分
全部能区分
18. 您是否知道自己每天适宜的主食摄入量
完全不知道
大概知道范围
精确知道克数
19. 您是否能自主制定一份符合糖尿病要求的三餐食谱
完全不能
能制定简单的
能制定详细的
20. 当血糖波动时，您是否能通过饮食调整改善
完全不能
偶尔能尝试
能有效调整
21. 您是否有记录饮食日记的习惯
从未记录
偶尔记录
每天记录
22. 您对自己目前的饮食控制效果是否满意
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
23. 您认为饮食控制对糖尿病血糖管理的重要性
不重要
一般重要
比较重要
非常重要
至关重要
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