自免胰腺炎随访问卷
本问卷用于收集自免胰腺炎患者的随访信息，请根据患者实际情况如实填写。
1. 访视日期
2. 主诉
3. 现病史摘要
4. 是否诉有腹痛？
是
否
不详
5. 腹痛病程（月）
6. 腹痛部位
右上腹
中上腹
左上腹
右中腹
脐周
左中腹
右下腹
中下腹
左下腹
全腹
7. 腹痛有无放射
是（请填写）
否
不详
8. 腹痛VAS评分（0-10分）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
9. 腹痛是否与进食有关？
是（请填写）
否
不详
10. 腹痛是否与体位有关
是（请填写）
否
不详
11. 是否诉有腹泻？
是
否
不详
12. 腹泻病程（月）
13. 大便次数（次/日）
14. 大便总量（ml/日）
15. 大便性质
脂肪泻
水样泻
蛋花汤样
糊便
成形便
16. 大便有无脓血？
是
否
不详
17. 大便脓血病程（月）
18. 大便有无油滴？
是
否
不详
19. 大便油滴病程（月）
20. 大便是否有恶臭？
是
否
不详
21. 大便恶臭病程（月）
22. 大便中有无不消化食物？
是
否
不详
23. 大便不消化食物病程（月）
24. 是否诉有腹胀？
是
否
不详
25. 腹胀病程（月）
26. 是否诉有恶心?
是
否
不详
27. 恶心病程（月）
28. 是否诉有呕吐?
是
否
不详
29. 呕吐病程（月）
30. 是否诉有皮肤巩膜黄染？
是
否
不详
31. 皮肤巩膜黄染病程（月）
32. 是否诉有小便颜色深黄？
是
否
不详
33. 小便颜色深黄病程（月）
34. 是否诉有大便颜色发白？
是
否
不详
35. 大便颜色白发病程（月）
36. 是否有发热？
是
否
不详
37. 发热病程（月）
38. 热峰
39. 热型
稽留热
弛张热
间歇热
回归热
波状热
不规则热
其他（请注明）
40. 抗生素治疗是否有效
有效
无效
其他
41. 其他相关症状
42. 是否新发糖尿病？
是
否
不详
43. 新发糖尿病病程（月）
44. 空腹血糖平均值
45. 餐后血糖平均值
46. 原有糖尿病是否加重？
是
否
不详
47. 原有糖尿病加重病程（月）
48. 原有糖尿病空腹血糖平均值
49. 原有糖尿病餐后血糖平均值
目前糖尿病治疗
50. 治疗方案
胰岛素
口服降糖药
其他，请注明
51. 通用名
52. 是否规律应用
是
否
53. 其他相关症状
54. 是否有体重下降？
是
否
55. 体重下降速度
56. 是否有食欲下降？
是
否
57. 食欲与发病前相比下降程度（%）
58. 是否有唾液腺受累？
是
否
不详
59. 唾液腺受累病程（月）
60. 是否有口干症状
是
否
不详
61. 受累部位
颌下腺
腮腺
舌下腺
其他
62. 单双侧
单侧
双侧
63. 是否有眶周受累？
是
否
不详
64. 眶周受累病程（月）
65. 眶周受累部位
泪腺
眶肌
眶内
66. 眶周受累描述
67. 是否有眼干
是
否
不详
68. 是否有眼部异物感
是
否
不详
69. 是否有眼球突出
是
否
不详
70. 是否有视物模糊
是
否
不详
71. 是否有视力下降
是
否
不详
72. 是否有耳鼻喉受累？
是
否
不详
73. 耳鼻喉受累病程（月）
74. 耳鼻喉受累部位
鼻
鼻窦
中耳
其他
75. 耳鼻喉受累描述
76. 是否有鼻塞
是
否
不详
77. 是否有嗅觉减退/丧失
是
否
不详
78. 是否有耳鸣
是
否
不详
79. 是否有听力下降
是
否
不详
80. 是否有眩晕
是
否
不详
81. 是否有面瘫
是
否
不详
82. 是否有腰背部疼痛？
是
否
不详
83. 腰背部疼痛病程（月）
84. 腰背部受累描述
85. 是否有下肢水肿？
是
否
不详
86. 下肢水肿病程（月）
87. 水肿程度
88. 水肿范围
89. 是否有呼吸系统受累？
是
否
不详
90. 呼吸系统受累病程（月）
91. 呼吸系统受累描述（气道、肺）
92. 是否有咳嗽
是
否
不详
93. 是否有咳痰
是
否
不详
94. 是否有胸闷
是
否
不详
95. 是否有胸痛
是
否
不详
96. 是否有泌尿系统受累？
是
否
不详
97. 泌尿系统受累病程（月）
98. 泌尿系统受累部位
肾
肾盂
输尿管
前列腺
99. 泌尿系统受累描述
100. 是否有蛋白尿
是
否
不详
101. 是否有血尿
是
否
不详
102. 是否有排尿困难
是
否
不详
103. 是否有尿频
是
否
不详
104. 是否有慢性肾功能不全病史
是
否
不详
105. 是否有甲状腺受累？
是
否
不详
106. 甲状腺受累病程（月）
107. 甲状腺受累描述
108. 是否有颈部肿胀
是
否
不详
109. 是否有吞咽困难
是
否
不详
110. 是否有声嘶
是
否
不详
111. 是否有反应迟钝
是
否
不详
112. 是否有情绪低落
是
否
不详
113. 是否有皮疹？
是
否
不详
114. 皮疹病程（月）
115. 皮疹受累部位
银屑样皮疹
丘疹
斑块
结节
紫癜
其他
116. 皮疹描述
117. 是否有淋巴结受累？
是
否
不详
118. 淋巴结受累病程（月）
119. 淋巴结受累部位
颈部
腋窝
腹部沟
深部淋巴结
其他
120. 淋巴结受累单双侧
单侧
双侧
121. 淋巴结受累描述
122. 是否有心脏受累？
是
否
不详
123. 心脏受累病程（月）
124. 心脏受累类型
冠脉炎性假瘤
心包炎
心肌缺血
其他
125. 心脏受累描述
126. 是否有中枢神经系统受累？
是
否
不详
127. 中枢神经系统受累病程（月）
128. 中枢神经系统受累类型
垂体
脑膜炎
炎性假瘤
其他
129. 中枢神经系统受累描述
既往治疗方案
130. 既往治疗方案详情
是
否
肠内营养
肠外营养
全肠外营养
特殊饮食方案
生长激素
谷氨酰胺
GLP-2激素（如替度鲁肽）
抑制消化液分泌（如质子泵抑制剂(PPIs)、组胺H2受体拮抗剂、生长抑素）
益生菌
抗生素
止泻药
非移植手术
小肠移植手术
其他______
131. 既往治疗方案具体信息
肠内营养通用名
肠内营养剂量
肠内营养开始时间
肠外营养通用名
肠外营养剂量
肠外营养开始时间
全肠外营养通用名
全肠外营养剂量
全肠外营养开始时间
特殊饮食方案通用名
特殊饮食方案剂量
特殊饮食方案开始时间
生长激素通用名
生长激素剂量
生长激素开始时间
谷氨酰胺通用名
谷氨酰胺剂量
谷氨酰胺开始时间
GLP-2激素通用名
GLP-2激素剂量
GLP-2激素开始时间
抑制消化液分泌通用名
抑制消化液分泌剂量
抑制消化液分泌开始时间
益生菌通用名
益生菌剂量
益生菌开始时间
抗生素通用名
抗生素剂量
抗生素开始时间
止泻药通用名
止泻药剂量
止泻药开始时间
非移植手术通用名
非移植手术剂量
非移植手术开始时间
小肠移植手术通用名
小肠移植手术剂量
小肠移植手术开始时间
其他通用名
其他剂量
其他开始时间
132. 身高（m）
133. 体重（kg）
134. BMI（kg/m2）
135. 是否有浅表淋巴结查体异常？
是
否
不详
136. 浅表淋巴结查体异常描述
137. 是否有皮疹查体异常？
是
否
不详
138. 皮疹查体异常描述
139. 是否有颈部查体异常？
是
否
不详
140. 颈部查体异常描述
141. 是否有唾液腺查体异常？
是
否
不详
142. 唾液腺查体异常描述
143. 是否有眼耳鼻喉查体异常？
是
否
不详
144. 眼耳鼻喉查体异常描述
145. 是否有心肺查体异常？
是
否
不详
146. 心肺查体异常描述
147. 是否有腹部查体异常？
是
否
不详
148. 腹部查体异常描述
149. 是否有中枢神经系统查体异常？
是
否
不详
150. 中枢神经系统查体异常描述
151. 是否有水肿查体异常？
是
否
不详
152. 水肿查体异常描述
153. 备注
血常规检查
154. 血常规检查日期
155. 血常规检查医院
本院
外院
其他
156. 白细胞计数（x10^9/L）
157. 白细胞计数参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
158. 嗜酸性粒细胞（x10^9/L）
159. 嗜酸性粒细胞参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
160. 血红蛋白HGB（g/L）
161. 血红蛋白参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
162. 血小板PLT（x10^9/L）
163. 血小板参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
164. 上传血常规检查单
选择文件
165. 血常规备注
血生化检查
166. 血生化检查日期
167. 血生化检查医院
本院
外院
其他
168. 谷丙转氨酶（U/L）
169. 谷丙转氨酶参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
170. 谷草转氨酶（U/L）
171. 谷草转氨酶参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
172. 碱性磷酸酶（U/L）
173. 碱性磷酸酶参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
174. γ-谷氨酰转移酶（U/L）
175. γ-谷氨酰转移酶参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
176. 总胆红素（umol/L）
177. 总胆红素参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
178. 直接胆红素（umol/L）
179. 直接胆红素参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
180. 间接胆红素（umol/L）
181. 间接胆红素参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
182. 白蛋白（Alb）(g/L)
183. 白蛋白参考值范围指示