冠心病患者的社会支持度调查
此问卷用于论文数据收集，不会侵犯您的个人隐私，请您假设自己为一位冠心病患者/需要帮助的人作答一下题目，感谢您的填写!
1. 您的民族
汉族
少数民族
2. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专或本科
硕士及以上
3. 您的婚姻状况
单身
已婚
4. 家庭月收入
＜3000元
3000-5000元
5001-8000元
8000及以上
5. 医疗费用支付方式
省、市职工医保
城镇居民医保
新农合合作医保
自费
6. 您的现居住地
城镇
农村
7. 请您假设自己是一位冠心病患者/需要帮助作答以下题目，感谢！
是
8. 您平时是否吸烟
是，偶尔
是，经常
否
9. 您平时是否饮酒
是，偶尔
是，经常
否
10. 您的家族里是否有冠心病/高血压患者？
A.是
B.否
11. 您的性别
A,男
B.女
12. 假设您需要帮助，您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？家人？
A.0个
B.2个
C.3-5个
D.6个或以上
13. 您是否愿意帮助自己的朋友/亲戚？
A.是
B.否
14. 近一年来您：
A.远离家人，且独居一室
B.住处经常变动，多数时间与陌生人一起
C.和同学，同事，朋友住在一起
D.和家人住在一起
15. 您有邻居的关系
A.相互之间从不关心，只是点头之交
B.遇到困难可能稍微关心。
C.有些邻居都很关心您。
D.大多数邻居都很关心您。
16.
您与同事之间的关系
A.相互之间从不关心，只是点头之交。
B.遇到困难可能稍微关心。
C.有些同事很关心您。
D.大多数同事都很关心您。
17.
您从从家庭成员得到的支持和照顾
无
极少
一般
全力支持
1夫妻（恋人）
2父母
3儿女
4兄弟姐妹
其他成员（如朋友）
18.
6. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
无任何来源
A.配偶
B.其他家人
C.亲戚
D.朋友
E.同事
F.工作单位
G.党团工会等官方或半官方组织
H.宗教、社会团体等非官方组织
I.其它（请列出）
19. 您遇到烦恼时的倾诉方式：
A.从不向任何人诉述
B.只向关系极为密切的1-2个人诉述。
C.如果朋友主动询问您会说出来。
E.主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。
20. 您遇到烦恼时的求助方式：
A.只靠自己，不接受别人帮助。
B.很少请求别人帮助
C.有时请求别人帮助。
D.有困难时经常向家人、亲友、组织求援。
21. 对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：
A.从不参加
B.偶尔参加
C.经常参加
D.主动参加并积极活动。
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