体检情绪筛查问卷
您好！本问卷旨在了解您的身心健康状况，以便为您提供更好的医疗保健服务。本次调查结果将严格保密，仅用于医疗分析和健康指导，请您根据实际情况放心填写。感谢您的配合！
一、一般情况表
第一部分：基本信息
您的姓名
您的性别
男
女
您的年龄
您的身高是（单位cm）
您的体重是（单位kg）
您的民族
汉族
少数民族
第二部分：社会心理与环境
您的文化程度
高中
中专及以下
大专
本科
研究生及以上
您入伍前的久居地
城镇
乡村
您是否为独生子女
是
否
您的婚姻情况
已婚
未婚
离异
丧偶
您的生育情况
已育
未育
您的家庭关系
和睦
一般
紧张
你的家庭经济情况
富裕
一般
贫困
您的直系亲属是否有精神心理疾病史
无
有
您是否遭遇过重大变故（如亲人离世、父母离异、重大伤病等）
无
有
第三部分：生活习惯
您是否有体育锻炼的习惯
有
无
您每周运动的频率是
1~2天
3~5天
5~7天
您平时参加体育锻炼时，通常达到的强度是
小强度（如散步，心率≤100次/分，运动中可以正常交谈）
中等强度（如健步走、慢跑，心率100-140次/分，运动中只能说短句）
大强度（如快跑、球类比赛，心率≥140次/分，运动中无法语言交流）
您每周运动的时长是（请计算总时长）
不足75分钟
75分钟~150分钟
150分钟~300分钟
300分钟以上
您每周运动的类型主要以什么为主
有氧运动（如散步、健步走、慢跑、游泳、骑车等）
抗阻训练【力量训练】（如俯卧撑、深蹲、哑铃、器械等）
拉伸运动（如运动后拉伸、瑜伽、八段锦、太极拳等）
以上都有，混合型运动
您是否有兴趣爱好
有
无
您的吸烟情况
从不吸烟
偶尔吸烟
每日吸烟
以前吸烟，目前已戒烟
您过去一月的吸烟频率是
1-12天
13-21天
21天以上
您每日的吸烟量是
≤10支
11-20支
21-30支
＞30支
您饮酒吗
是
否
既往饮酒，现已戒酒
您平均每周饮酒量是（以50ml为一杯）
≤7杯
8-15杯
≥15杯
您是否有兴趣爱好
有
无
您平时的平均每晚睡眠时长（xx小时xx分钟）
您是否有轮班/夜班工作史
否
是
您目前的工作时间安排是
固定日班（8:00-17:00左右）
固定夜班（夜间工作）
固定晚班（如16:00-24:00）
轮班制（日班、夜班轮换）
随叫随到/无固定排班
其他
轮班/夜班具体频率（以每周为例）
1-2次
3-5次
基本上每天
二、睡眠情绪筛选题
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选项1
选项2
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