s社区老年冠心病患者健康管理调查问卷
一般资料调查问卷
一、一般资料调查
1. 年龄 __________
2. 您的性别:
男
女
3. 婚姻状态 :
已婚
离异
丧偶
未婚
4. 您的民族是:__________
5. 受教育程度:
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
6. 居住地:
农村
城市
7. 居住情况:
独居
与家人同居
与配偶同居
8. 子女探望情况:
很少
有时
经常
总是
9. 您的月收入水平:
1000 元以下
1000-1999
2000-2999
3000 元以上
10. 您的吸烟史是:
无
有
11. 您的饮酒史是:
无
有
二、疾病相关资料
12. 冠心病家族史:
无
有
13. 是否定期体检:
否
是
14. 近一年之内是否住过院:
是
否
15. 自我感觉自身健康状况:
较差 一般
较好
16. 冠心病病程:
≤1 年
1-3 年
3-5 年
≥5 年
冠心病患者健康管理问卷
（一）日常生活管理方面
17.
1.过去三个月内，您饮食盐份的摄入情况？（根据冠心病饮食要求每日钠盐 3-5g）
A.每月钠盐＞210g
B 每月钠盐 180-210g
C 每月钠盐 150-179g
D 每月钠盐 120-149g
E 每月钠盐＜120g
18. 过去一周内，您饮食中脂肪和胆固醇摄入情况？（采用 2007 年中国成人血脂异常防治指南推荐膳食评价表）
您近 1 周吃肉是否<75g/d
A 是
B 否
19. 过去三个月中，您是否能合理搭配饮食营养?
A 从来不
B 几乎不
C 有时
D 经常
E 总是
20.
2. 过去三个月中，您是否能平衡工作.活动和休息？
A 从来不
B 几乎不
C 有时
D 经常
E 总是
21. 过去三个月中，您是否能保持日常生活规律?
A 从来不
B 几乎不
C 有时
D 经常
E 总是
22. 过去三个月中，您参与推荐的活动和锻炼的情况怎样?
A 从来不参加
B 参与推荐的活动（如快走.游泳.跳舞.打太极拳.爬楼梯等）
C 参与推荐的活动每周不到 30 分钟
D 参与推荐的活动每周 30-60 分钟
E 参与推荐的活动每周 1-3 小时
F 参与推荐的活动每周 3 小时以上
（二）疾病医学管理方面
23. 过去三个月中，您是否能自己定期监测脉率和心率?
A 从来不
B 几乎不
C 有时
D 经常
E 总是
24. 过去三个月中，您是否能定期监测血压?
A 从来不
B 几乎不
C 有时
D 经常
E 总是
25. 过去三个月中，您是否能主动学习疾病保健知识?
A 从来不
B 几乎不
C 有时
D 经常
E 总是
26. 过去三个月中，您是否能与他人沟通疾病信息和感受（包括医务人员.病友等）?
A 从来不
B 几乎不
C 有时
D 经常
E 总是
27. 过去三个月中，您是否能制定战胜疾病的生活.锻炼等计划和目标?
A 从来不
B 几乎不
C 有时
D 经常
E 总是
28. 过去三个月中，您的复查次数为?
A 过去 3 月内复查次数为 0 次
B 过去 3 月内复查次数为 1 次
C 过去 3 月内复查次数为 2 次
D 过去 3 月内复查次数为 3 次
E 过去 3 月内复查次数>4 次
29. 过去三个月中，您能严格按处方服药吗?
A 从来不
B 几乎不
C 有时
D 经常
E 总是
30. 过去三个月中，您是否能随身携带急救药物?
A 从来不
B 几乎不
C 有时
D 经常
E 总是
31. 过去三个月中，当心绞痛发作时，您能识别并正确自救吗?
A 从来不
B 几乎不
C 有时
D 经常
E 总是
32. 您的家属能学习急救知识吗?
A 从来不
B 几乎不
C 有时
D 经常
E 总是
（三）情绪管理
33. 过去三个月中，当您紧张、激动时，能采用自我放松的技巧吗?
A 从来不
B 几乎不
C 有时
D 经常
E 总是
34. 过去三个月中，您有使疾病不影响自己的信心吗?
A 从来不
B 几乎不
C 有时
D 经常
E 总是
35. 过去三个月中，您能从事喜欢的休闲娱乐吗?
A 从来不
B 几乎不
C 有时
D 经常
E 总是
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