家乡社区照护养老情况调查问卷

1. 您的年龄
2. 您的性别
3. 您的文化程度：
4. 您的婚姻状况：
5. 您的居住方式：
6. 您的月收入水平（人民币）：
7. 您是否患有以下慢性疾病（可多选）：
8. 您的日常活动能力（饮食、穿衣、洗漱、如厕等）：
9. 您的主要照护需求（可多选）：
10. 您最迫切的照护需求排序（请从第9题中选择3项，按重要性排序）：第1位：______ 第2位：______ 第3位：______
11. 您日常照护的主要提供者是（可多选）：
12. 您是否使用过社区养老服务（可多选）：
13. 您获取社区养老服务的主要渠道是（可多选）：
14. 您每月使用社区养老服务的频率：
15. 您对现有社区养老服务的整体满意度：
16. 您对社区养老服务人员的评价（可多选）：
17. 您认为现有社区养老服务存在的主要问题是（可多选）：
18. 您希望社区新增哪些养老照护服务？
19. 您对优化社区养老照护体系有何建议？
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