福元路社区困境人群服务需求调查问卷
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亲爱的社区居民：您好！我们是长沙市开福区臸诚社会工作服务中心的社工，
为了进一步提升社区民政民生服务品质，强化对“一老一小”以及各类特殊群体的关爱服务，福元路社区两委携手长沙市开福区臸诚社会工作服务中心共同实施“爱满福元、温暖同行”——福元路社区2025年度党建引领关爱困境人群社工服务项目。为精准把握服务对象需求，
我们特别开展此次服务需求调查，旨在全面了解您在生活中遇到的困难、期望获得的帮助以及对社区服务的想法和建议
。我们承诺，对您提供的所有信息都将严格保密，仅用于本次服务项目的规划与实施。
此调查问卷为不记名问卷，问卷结果只用于资料统计，我们将严格按照保密原则实行保密，请放心填写！再次感谢您的参加和配合！
一、基本情况
1. 您的年龄？
A.18岁以下
B.18-35岁
C.36-45岁
D.46-55岁
E.56-65岁
F.66-79岁
G.80岁以上
2.您的性别？
A.女
B.男
3.您的受教育程度如何？
A.未受过教育
B.小学
C.初中
D.高中或中专
E.大专及以上
4.您的健康状况如何？
A.非常健康
B.较为健康
C.正常
D.较为虚弱
E.非常虚弱
F.残疾（请说明）
5.您是否有残疾证：
A.有 _________________(请注明等级、类型）
B.没有
6.您的职业是
A.学生
B..工人
C.农民
D.技术人员
E.个体
F.其他
G.无业
7.您的婚姻状况？
A.未婚
B.已婚
C.离婚
D.丧偶
8.您的居住形式？
A.个人独居
B.与父母同住
C.与配偶同住
D.与子女同住
E.与配偶及子女同住
F.与其他亲戚朋友同住
9.您的家中现在有几个人居住？
A.1人
B.2人
C.3人
D.4人
E.5人
F.6人及以上
10.您的家庭情况？
A.低保户
B.低收入家庭
C.五保户
D.特供供养对象
E.大病救助对象
F.其他
11.您目前的生活自理能力如何？
A.完全自理
B.部分自理
C.完全依赖他人帮助
二、经济情况
12.您的家庭年均总收入是多少？
A.1万以下
B.1万元至3万元（含1万）
C.3万至5万
D.5万至10万
E.10万至20万
F.30万以上
13.您家庭的经济来源是？
A.低保或五保户补贴
B.退休金
C.子女赡养费用
D.工作收入
E.外界救济
F.残障人士的两项补贴
G.其他
14.您目前的主要生活支出是什么？
A.房租水电
B.子女教育费
C.生活费
D.医疗费
E.赡养费
F.娱乐休闲费
G.其他
15.您目前遇到的困扰有哪些（可多选）？
A.心理压力大
B.就业困难
C.缺乏社会支持
D.经济困难
E.缺乏社交
F.照顾压力大
G.家庭关系紧张
H.其他
16.您是否会因为上述困扰而感到焦虑、愤怒、无力、迷茫等不良情绪？
A.有，感到很无助
B.有，感到很愤怒
C.有，感到很焦虑
D.有，感到很迷茫
E.有，感到很无力
F.有，感到很烦躁
G.有，感到很
H.没有
17.上述情绪是否对您的生活产生了影响，都在哪些方面呢？
A.情绪方面
B.工作方面
C.经济方面
D.日常生活
E.心理方面
F.没影响
G.其他
18.您认为目前所遇到的困境主要是因为什么原因造成的？
自己或家人残疾
自己或家人患病
缺乏经济收入
缺乏社会保障
缺乏人际支持
年老体弱，丧失劳动力
其它
19.您遇到困难时，通常会怎么做？
A.不做任何处理
B.寻求亲友支持
C.寻求社区支持
D.寻求社会支持
E.寻求政府支持
F..其他
20.您的兴趣爱好有那些?【可多选，最多三项】
A.文艺类(唱歌、舞蹈、画画、书法等)
B.乐器类(二胡、长笛、口琴等)
C.运动类(跑步、跳绳、乒乓球、羽毛球等)
D.手工类(折纸、剪纸、丝网花等)
E.益智类(桌游、拼图、棋牌等)
F.公益类(志愿者、文明交通指挥员等)
G.其他
21.您觉得在什么时候参与活动比较方便？
A.周一 _________________上午或下午
B.周二 _________________上午或下午
C.周三 _________________上午或下午
D.周四 _________________上午或下午
E.周五 _________________上午或下午
F.周六 _________________上午或下午
G.周日 _________________上午或下午
22.您去年参与或接受过社区开展的困境人群服务吗？
有
没有
23.您希望社区提供哪些方面的服务？
经济支持
物质支持
心理辅导
陪伴关怀
社会交往
文体娱乐
其它
24.您对项目服务有什么建议？
十分感谢您愿意抽出时间参加此次调查活动，祝您事事顺心！谢谢！
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