社区适老化改造调查问卷

A. 基本信息

A1. 您的性别:

男女

A2. 您的年龄:

60岁以下60至74岁75至89岁90岁及以上

A3. 您的月收入水平（个人月总收入）:

1000元以下1000-3000元3000-5000元5000-8000元8000元以上

A4. 您的身份:（单选）

60岁及以上老年人老年人家属社区工作人员其他社区居民

A5_1. 您目前的健康状况:

完全自理轻度失能/需部分协助中重度失能/需全面照料有认知障碍（如记忆力、判断力明显下降）

A6_1. 您的居住模式是:

独居仅夫妻同住与子女/孙辈同住养老机构

A7_1. 您的主要经济来源:（可多选）

退休金子女赡养政府补贴储蓄/投资收入其他

A5_2. 您家老人的健康状况:

完全自理轻度失能/需部分协助中重度失能/需全面照料有认知障碍

A6_2. 您与所照料老人的关系是:

子女配偶其他近亲属

A7_2. 您平均每周照料老人的时长大约是:

小于10小时10-20小时21-40小时大于40小时

A5_3. 您的工作岗位属于:

社区管理物业服务医疗卫生养老服务其他

A6_3. 您从事该领域工作的总年限是:

1年以内1-5年6-10年10年以上

A5_4. 您是否与60岁以上的老年人同住?

是否

A6_4. 您对社区适老化建设的关注程度:

完全不关注不太关注一般比较关注非常关注

A8_1. 您在该社区的居住时长:

1年以内1-5年6-10年10年以上

A9_1. 您所居住的社区大约建成于:

2000年以前2000-2010年2011-2020年2021年及以后

A10_1. 您所居住的社区类型是:

老旧小区商品房小区保障房/单位家属院乡镇/农村社区

A8_2. 您在该社区的工作时长:

1年以内1-5年6-10年10年以上

A9_2. 您所工作的社区大约建成于:

2000年以前2000-2010年2011-2020年2021年及以后

A10_2. 您所工作的社区类型是:

老旧小区商品房小区保障房/单位家属院乡镇/农村社区

B. 居住环境与适老化设施评估

B1. 请根据您的实际感受，对社区以下方面的满意度进行评价（1=非常不满意，2=不满意，3=一般，4=满意，5=非常满意）:

非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意

社区步行道的平整度

社区公共区域的夜间照明情况

社区内公共座椅/休息点的数量和位置

社区内遮阳避雨设施的完善度

社区内指示牌、楼栋牌等的清晰度

B1_1. 请根据您的实际居住感受，对社区以下方面的满意度进行评价（1=非常不满意，2=不满意，3=一般，4=满意，5=非常满意）:

非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意

您家中卫生间/浴室的安全性（如扶手、防滑地砖）

您家中地面的防滑效果

您家中通道的无障碍程度（如门槛、门的宽度）

B2_1. 您是否曾在社区内因地滑或路面不平而摔倒过?

从未有过，但未受伤有过，导致轻微受伤有过，导致严重受伤

B3_1. 您认为家里最需要加装安全扶手的位置是?（可多选）

卫生间马桶旁淋浴区床边走廊不需要其他

B4_1. 您对家中安装紧急呼叫设备（如一键报警）的接受意愿如何?

非常不愿意不愿意一般愿意非常愿意

B5_1. 您对家中安装智能设施（如智能照明、监控、跌倒探测等）的意愿如何?

非常不愿意不愿意一般愿意非常愿意

B2_2. 据您了解，是否有老人曾在社区内因地滑或路面不平而摔倒过?

从未有过，但未受伤有过，导致轻微受伤有过，导致严重受伤

B3_2. 您认为社区居民家中最需要加装安全扶手的位置是?（可多选）

卫生间马桶旁淋浴区床边走廊不需要其他

B4_2. 据您了解，社区居民对家中安装紧急呼叫设备（如一键报警）的接受意愿如何?

非常不愿意不愿意一般愿意非常愿意

B5_2. 据您了解，社区居民对家中安装智能设施（如智能照明、监控、跌倒探测等）的意愿如何?

非常不愿意不愿意一般愿意非常愿意

C. 出行与交通

C1. 您通常的出行频率是:

一周≤1次一周2-3次一周4-5次几乎每天

C2. 您最主要的出行方式是?（单选）

步行自行车/电动车公交车地铁出租车/网约车私家车/子女接送

C3. 您对社区内部无障碍通道（盲道、坡道等）的完善度评价:

非常不满意不满意一般满意非常满意

C4_1. 您居住的楼栋是否有电梯?

有，运行良好有，但经常故障有，但轮椅无法进入没有，上下楼不便没有，不需要

C4_2. 您工作的社区内，居民楼栋普遍是否有电梯?

有，运行良好有，但经常故障没有，上下楼不便有，但轮椅无法进入

C5. 您对社区人车分流管理的效果评价:

非常不满意不满意一般满意非常满意

C6. 从您社区步行到最近公交站/地铁站大约需要多长时间?

5分钟以内6-10分钟11-20分钟20分钟以上

C7. 您对社区周边公共交通（公交车、地铁）的适老化程度是否满意?（如低地板、爱心座位、等候时间等）

非常不满意不满意一般满意非常满意

C8. 您乘坐公交车时，感到最不方便的是?（多选）

上下车台阶太高没有优先座位站点无座椅/遮阳棚站点标识不清其他无

C9. 您对社区周边出租车/网约车的使用便利性评价:

非常不满意不满意一般满意非常满意

C10. 您是否需要社区提供预约叫车服务?

不需要需要，设呼叫点需要，上门协助叫车

D. 健康医疗与照护服务需求

D1. 您对社区卫生服务中心（站）的知晓及使用情况是?

有，且经常使用有，偶尔使用有，但不使用无，希望增设无，不希望增设

D2. 您对社区以下服务的满意度如何？（如未使用过，请根据了解评价）

没听说过这种服务
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意

社区卫生服务的可及性（距离、等候时间）

家庭医生签约服务

社区慢病管理服务

社区康复护理服务

D3. 您对以下服务的需求程度如何?（1=完全不需要，2=不需要，3=一般，4=需要，5=非常需要）

完全不需要
不太需要
一般
需要
非常需要

定期体检/慢病管理

家庭医生签约服务

康复护理/上门护理

心理健康/谈心服务

认知障碍筛查与干预

家庭病床服务

远程健康监测（智能手环等）

D4_1. 您是否有长期照护需求（如穿衣、洗漱等需要他人协助）?

无有，希望日托服务有，希望上门护理有，希望短期托养

D4_2. 您家的老人是否需要长期照护（如穿衣、洗漱等需要他人协助）?

无有，希望日托服务有，希望上门护理有，希望短期托养

D5. 您希望社区卫生服务中心增加哪些服务?（多选）

上门问诊/换药康复训练指导疫苗接种上门慢性病监测心理咨询其他

D6. 您能接受的单次上门护理服务费用是?

50元以下50-100元100-200元200元以上希望纳入长期护理险（即个人支付较少或免费）

E. 社会参与与精神文化需求

E1.请根据您的实际情况，对以下活动参与频率进行评价

从未参与
偶尔参与
一般
经常参与
非常频繁

社区文体活动（跳舞、棋牌、书法）

社区教育/讲座（健康、反诈、老年大学）

社区志愿服务

社区议事/决策活动

E2. 如果您没有或者很少参加过社区的这些活动，您认为阻碍参与社区活动的程度及原因是：

工作/学习/照顾家人繁忙，没有时间不了解活动信息，通知不到位对活动内容不感兴趣活动地点太远，交通不便身体原因其他

E3. 您最希望社区开展哪类活动?（可多选）

智能手机/反诈培训健康体检/康复指导邻里茶话会/交友活动代际互动（老少同乐）其他

E7. 您对参与代际融合活动（如托老托幼、亲子工坊）的意愿:

非常不愿意不愿意一般愿意非常愿意

E8. 您认为社区对老年文化的尊重程度如何?

非常不尊重不尊重一般尊重非常尊重

E9. 您认为社区对老年人权益的保障程度如何?

非常差较差一般较好非常好

E10. 您认为社区对努力让老年人舒适生活这件事的支持程度如何?

非常不支持不支持一般支持非常支持

E11. 您与邻里的熟悉程度如何?

非常熟悉比较熟悉一般不太熟悉完全不熟

E12. 您是否感到孤独?

从不偶尔经常总是

F. 智慧养老与数字鸿沟

F1. 您使用智能手机的熟练程度:

完全不会用只会接打电话/发微信会基本功能（拍照、看新闻）会较复杂功能（支付、挂号、打车）

F2. 您对使用智能健康设备（如智能手环、紧急呼叫器、智能药盒）的意愿:

非常不愿意不愿意一般愿意非常愿意

F3. 您对智慧社区平台（如服务预约、信息推送）的使用熟练程度:

完全不会不太熟练一般比较熟练非常熟练

F4. 您希望学习的智能手机功能有哪些?（多选）

视频通话网上挂号手机支付查询健康信息防诈骗知识其他无

F5. 您在使用智能设备时最担心的问题是?（多选）

操作复杂，学不会个人信息泄露设备故障没人修费用太高其他无

F6. 您对数据安全与隐私保护的关切程度:

完全不关切不太关切一般比较关切非常关切

F7. 您对社区开展“智慧助老”培训（教用手机、防诈骗等）的需求程度:

完全不需要不需要一般需要非常需要

G. 综合评价与愿景

G1. 请您对所在社区的“整体适老化程度”打分（1分最差，10分最好）:

G2. 您希望社区建立哪些应急响应机制?（多选）

24小时紧急呼叫平台邻里互助网络社区工作人员定期巡查其他

G3. 您认为社区适老化改造的资金应主要来自?（多选）

政府财政拨款社区公共收益物业出资居民自筹社会资本/慈善捐赠其他

G4. 您对社区适老化建设还有其他建议吗?

更多问卷复制此问卷