小学生心理健康调查问卷（4–6年级）

亲爱的同学：你好！这份问卷是为了更好地了解大家的学习、生活和内心想法，帮助学校更好地开展心理健康教育。答案没有对错之分，请根据你的真实情况和真实感受填写。我们会对你的答案严格保密，不会告诉你的父母和同学。感谢你的参与！
1. 你的学籍号/序号
2. 性别
3. 年级
4. 出生年月：___年 ___月
5. 你目前的居住方式主要是？
6. 你在家里主要是由谁照顾日常生活和学习？
7. 你是否是独生子女？
8. 你父母的文化程度（请填写父母中较高的一方）
9. 在日常生活中，你的父母（或主要照顾者）和你交流的主要内容是什么？
10. 你的父母（或主要照顾者）通常多久会和你进行一次深入的谈心（比如聊聊你的心事、烦恼、想法）？
11. 当你主动和父母说起你的烦恼或难过的事情时，他们通常的反应是？
12. 总的来说，你感觉你和爸爸妈妈的关系怎么样？
13. 按你自己感觉,你的学习成绩在班里大致处于什么水平？
14. 你对自己和同学之间的关系满意吗？
15. 你每天的睡眠时间大约是多久？
16. 在周一到周五（上学期间），你平均每天花在手机、平板、电脑、游戏机上的娱乐时间大约是多久？（不包括上网课、写作业）
17. 在周末或节假日，你平均每天花在电子产品上的娱乐时间大约是多久？（不包括上网课、写作业）
18. 你使用电子产品（娱乐时）最主要的内容是什么？（单选，请选最常做的一项）
19. 总的来说，你对现在的生活满意吗？
20. 最近半年，你的家庭或生活中是否发生过以下让你难过或困扰的事情？
21. 如果你遇到烦恼或难过的事情，你通常会向谁求助？
22. 其他（请注明）
指导语：接下来，请根据你过去6个月内的实际情况，在每一题后面符合的格子中打“√”。请凭你的第一感觉回答，不要漏题。
23. 请根据过去6个月的实际情况选择符合程度
  • 不符合
  • 有点符合
  • 完全符合
我尝试对别人友善，我关心别人的感受
我不能安定，不能长时间保持安静
我经常头痛、肚子痛或身体不适
我常与他人分享东西（食物、玩具、笔）
我非常生气，且常发脾气
我经常独处，我通常独自玩耍
我通常依照吩咐做事
我经常担忧，心事重重
如果有人受伤、难过或不适，我都乐意帮忙
我经常坐立不安或不断走动
我至少有一个好朋友
我经常与别人打架，我可以迫使别人按我的想法行事
我经常不快乐、心情沉重或流泪
一般来说，与我年龄相仿的人都喜欢我
我容易分心，我觉得难以集中精神
我在新的环境中会紧张，我容易失去自信
我会对年纪小的人友善
我常被指责撒谎或不听话
其他小孩或青少年常针对我或作弄我
我常自愿帮助别人（父母、老师、同学）
我做事前会先想清楚
我会从家里、学校或别处拿取不属于我的东西
我与大人相处比与同辈相处更融洽
我心中有许多恐惧，我很容易受惊吓
我总能把手头上的事情完成，我的注意力良好
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