老年糖尿病患者合理用药调查问卷
吉林市西河社区老年糖尿病患者合理用药情况调查问卷尊敬的居民朋友：
您好！为了更好地了解社区老年糖尿病患者的用药情况，改善用药管理服务，我们设计了此份调查问卷。本问卷信息将严格保密，仅用于学术研究。感谢您的支持与配合！
第一部分：调查对象基本情况（3题）
1. 您的性别：
A. 男
B. 女
2. 您的年龄：
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
3. 您患糖尿病多长时间了？
A. 1年以内
B. 1-5年
C. 5-10年
D. 10年以上
第二部分：用药基本情况（2题）
4. 您目前每天服用几种药物（包括糖尿病和其他疾病的药物）？
A. 1-2种
B. 3-4种
C. 5-6种
D. 7种及以上
5. 您的降糖药物主要来源是？
A. 社区卫生服务中心医生处方
B. 大医院医生处方
C. 药店自行购买
D. 他人推荐购买
第三部分：用药依从性现状（3题）
6. 在过去一个月内，您是否曾忘记服药？
A. 经常忘记
B. 偶尔忘记
C. 很少忘记
D. 从未忘记
7. 当您感觉身体好转时，是否会自行停药或减少药量？
A. 经常这样做
B. 偶尔这样做
C. 很少这样做
D. 从不这样做
8. 影响您按时服药的最主要原因是？
A. 记忆力差容易忘记
B. 药物种类太多太复杂
C. 担心药物副作用
D.经济负担重
第四部分：用药知识与认知现状（2题）
9. 您知道降糖药物可能产生的副作用吗？
A. 非常清楚
B. 比较清楚
C. 不太清楚
D. 完全不清楚
10. 您了解低血糖的症状及处理方法吗？
A. 非常了解
B. 比较了解
C. 不太了解
D. 完全不了解
再次感谢您的参与！祝您健康长寿！
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