调查问卷
本问卷主要针对近段时间的睡眠、焦虑、抑郁相关情况的调查。
您的姓名：
1.您的性别
男
女
3. 2.您的年龄_____岁
4. 3.您的身高_____cm
5. 4.您的体重_____kg
5.您受教育程度
大专/本科/硕士/博士
初中/高中/中职/技校毕业
小学毕业
文盲/未完成小学教育
6.您工作中以脑力还是体力为主
脑力
体力
均有
5.您是否患有以下疾病
以下均无
糖尿病
高血压
高脂血症
冠心病
脑血管病
甲状腺功能异常
颈椎病
自身免疫性疾病
6.是否吸烟
否
偶尔
经常
每天，一天支数
7.是否喝酒
否
偶尔
经常
每天
8.是否晕车
是
否
9.是否有鼻窦炎病史
是
否
10.是否有过敏性鼻炎病史
是
否
是否有过敏病史
是
否
家族中是否有耳聋、眩晕、头痛史
无
感音神经性耳聋史
眩晕史
头痛史
匹兹堡睡眠质量指数问卷（PSQI）
指导语:关于您最近一个月的睡眠状况
16. D1. 近1个月，晚上上床睡觉通常是_____点钟
17. D2. 近1个月，从上床到入睡通常需要_____分钟
18. D3. 近1个月，早上通常起床时间_____点钟
19. D4. 近1个月，每夜通常实际睡眠时间______小时（不等于卧床时间）
D5. 近1个月，您有没有因下列情况而影响睡眠
近1个月有无入睡困难（30分钟内不能入睡）
无
不足1次每周
1-2次每周
3次或以上每周
b 近1个月是否夜间易醒或早醒
无
不足1次每周
1-2次每周
3次或以上每周
c 近1个月夜间去厕所的频率
无
不足1次每周
1-2次每周
3次或以上每周
d 近1个月入睡前会睡觉时是否有过呼吸不畅
无
不足1次每周
1-2次每周
3次或以上每周
e 近1个月是否曾大声咳嗽或鼾声高
无
不足1次每周
1-2次每周
3次或以上每周
f 近1个月是否睡觉时感觉冷而影响睡眠
无
不足1次每周
1-2次每周
3次或以上每周
g 近1个月是否会感觉热而影响睡眠
无
不足1次每周
1-2次每周
3次或以上每周
h 近1个月是否会做噩梦
无
不足1次每周
1-2次每周
3次或以上每周
i 近1个月是否会感到疼痛不适而影响睡眠
无
不足1次每周
1-2次每周
3次或以上每周
j 是否有其他影响睡眠的事情
无
有，其他事件为
其他影响睡眠的事情频率
不足1次每周
1-2次每周
3次或以上每周
D6.近1个月您的睡眠质量差的频率
无
不足1次每周
1-2次每周
3次或以上每周
D7. 近1个月您是否经常使用催眠药物才能入睡
无
不足1次每周
1-2次每周
3次或以上每周
D8. 近1个月您是否常感到困倦
无
不足1次每周
1-2次每周
3次或以上每周
D9. 近1个月您做事是否有精力不足
无
不足1次每周
1-2次每周
3次或以上每周
PHQ-9量表
指导语:请您阅读以下各个项目，在其中最符合你的情绪评分。对这些问题的回答不要做过多的考虑，立即做出的回答往往更符合实际情况。
1 我做事提不起劲或没兴趣
完全没有
有几天
超过一周
几乎每天
2 我感到心情低落，沮丧或绝望
完全没有
有几天
超过一周
几乎每天
3 我入睡困难、睡不安或睡得太多
完全没有
有几天
超过一周
几乎每天
4 我常感到疲倦，没有活力
完全没有
有几天
超过一周
几乎每天
5 我食欲不振，或吃得太多
完全没有
有几天
超过一周
几乎每天
6 我觉得自己很糟或很失败，或让自己、家人失望
完全没有
有几天
超过一周
几乎每天
7 我无法集中精力，例如读报纸或看电视时
完全没有
有几天
超过一周
几乎每天
8 我行动或说话缓慢到别人已经察觉，或刚好相反，比平时更烦躁或坐立不安，动来动去
完全没有
有几天
超过一周
几乎每天
9 我有不如一死了之或用某种方式伤害自己的念头
完全没有
有几天
超过一周
几乎每天
GAD-7量表
指导语:请您阅读以下各个项目，在其中最符合最近你的情绪评分。对这些问题的回答不要做过多的考虑，立即做出的回答往往更符合实际情况。
1.我感觉紧张，焦虑或急切
完全没有
有几天
超过一周
几乎每天
2.我不能够停止或控制担忧
完全没有
有几天
超过一周
几乎每天
3.我对各种各样的事情担忧过多
完全没有
有几天
超过一周
几乎每天
4.我很难放松下来
完全没有
有几天
超过一周
几乎每天
5.我由于不安而无法静坐
完全没有
有几天
超过一周
几乎每天
6.我变得容易烦恼或急躁
完全没有
有几天
超过一周
几乎每天
7.我感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
完全没有
有几天
超过一周
几乎每天
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