八甲村老年人健康状况及就医情况调查问卷
您好！我们正在进行一项关于八甲村60岁以上老年人健康状况及就医情况的调查。您的回答对我们了解相关情况非常重要。请您根据实际情况填写，本问卷采用匿名方式进行，数据仅用于统计分析。感谢您的支持与配合！
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80-84岁
85岁及以上
3. 您是否有子女或其他年轻亲人？
有，且长期在身边。
有，且长期在外地。
无
4. 您是否患有以下慢性疾病（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病（如中风）
关节炎
慢性呼吸系统疾病（如慢性支气管炎、肺气肿）
其他慢性病
无上述慢性病
5. 您对自身健康状况的评价
很好
较好
一般
较差
很差
整体健康状况
体力状况
睡眠质量
精神状态
6. 过去一个月内，您是否因身体不适去过医疗机构就诊
是
否
7. 您通常选择去哪里就医
村卫生室
乡镇卫生院
县级医院
市级及以上医院
私人诊所
其他
8. 您前往常去的医疗机构主要的交通方式
步行
自行车/电动车
家人或亲友接送
公共汽车
出租车/网约车
其他
9. 您认为前往常去的医疗机构的距离远近程度
非常近
1
2
3
4
5
非常远
10. 您认为就医过程中排队等候时间长短程度
非常短
1
2
3
4
5
非常长
11. 您认为就医费用的可负担程度
完全可以负担
1
2
3
4
5
非常难负担
12. 您是否了解本村的基本医疗保障政策
非常了解
比较了解
一般了解
不太了解
完全不了解
13. 本村的医疗设施是否曾给您带来过不便感？
是
否
14. 请选择无
有
无
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