老人健康管理方案定制调查问卷（安御健康管理）

一、老人基础信息（必填）
1. 老人姓名：___  
性别：
3. 出生年月：___年___月（例：1950 年 05 月）

4. 身高：___厘米   体重：___公斤
5. 居住地址：___省___市___ 区      
居住情况

二、既往健康史（可多选，无则选 “无”）

是否有慢性病史：
若有慢性病，患病时长：

 是否有手术史：

是否有药物过敏史
目前是否规律服药
三、当前身体症状与不适（可多选，无则选 “无”）
近期是否有以下不适：
不适症状持续时间
日常活动能力

四、健康数据监测情况（必填）

15. 最近一次测量血压：

收缩压：___mmHg 

舒张压：___ mmHg（未测量填 “无”）

16. 最近一次测量血糖（空腹 / 餐后 2 小时）

空腹血糖：___mmol/L       

餐后 2 小时血糖：___ mmol/L      未测量填 “无”

17. 最近一次测量体脂率：
体脂率____ %（未测量填 “无”）

18.

日常心率范围（自我感知或设备测量）：____ - ____ 次 / 分钟


睡眠情况：
运动情况：
是否使用过可穿戴健康设备（如智能手表 / 手环）
可穿戴健康设备主要用于检测项目

五、生活与饮食习惯（必填）

饮食偏好：

每日饮食规律
每日饮水量
吸烟情况

饮酒情况

28.

日常作息：

起床时间：___ 入睡时间：___     
午睡情况：

六、健康管理需求与期望（必填）

最希望重点监测的健康指标（可多选）
对健康管理方案的核心需求（可多选）

是否需要健康管家定期回访：

视频问诊使用意愿：

问卷说明

1. 请确保信息真实准确，便于我们定制专属健康管理方案；

2. 所有信息仅用于健康管理服务，严格保密，不会泄露给第三方；

3. 填写完成后提交，我们将在 3 个工作日内安排健康管家与您联系。

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