一、患者基本信息
二、DIBH训练与执行体验
（以下条目采用Likert 5级评分，1=非常不同意，2=不同意，3=不确定，4=同意，5=非常同意）
2. 屏气过程中，我感到呼吸困难或不适。
3. 我能够准确按照治疗师的指令完成屏气动作。
4. 重复多次屏气训练让我感到疲劳。
5. 我认为DIBH训练过程是清晰且易于理解的。
三、放疗过程中的DIBH体验
（以下条目采用Likert 5级评分，1=从不，2=偶尔，3=有时，4=经常，5=总是）
2. 屏气时，我感到紧张或焦虑。
3. 屏气期间，我担心无法坚持到治疗结束。
4. 放疗时，我需要多次尝试屏气才能达到治疗要求。
5. 我认为DIBH技术帮助我减少了治疗时的不安感。
四、心肺相关症状与感受
（以下条目采用0-10数字评分法，0=无，10=极度严重）
1. 放疗期间，我感受到的呼吸困难程度：
2. 放疗期间，我感受到的胸痛或胸闷程度：
3. 放疗期间，我感受到的疲劳程度：
4. 我感受到DIBH技术对保护心脏和肺部的帮助程度：（0=无帮助，10=极大帮助）
5. 我对当前心肺功能状态的满意度：（0=非常不满意，10=非常满意）
五、治疗依从性与心理感受
六、MOS-SRP量表
2. 过去4周内，咳嗽对您日常生活的影响有多大？
3. 过去4周内，您是否感到呼吸困难？
4. 过去4周内，呼吸困难是否限制了您的体力活动？
5. 过去4周内，您是否因呼吸问题需要吸氧？
如选“是”，需记录吸氧频率和流量
6. 您如何评价过去4周内您的整体呼吸健康状况？
7. 过去4周内，您是否因呼吸问题就医或调整治疗？
如选“是”，需记录具体治疗措施
七、心脏毒性分级
八、 EORTC QLQ-C30 量表内容
请您根据 过去一周内 的实际情况，对以下问题进行评分。
第一部分：功能领域
这部分评估您的身体、情绪和社会功能状态。
（一） 躯体功能 (PF)
1. 您从事一些费力的活动有困难吗，比如提一个很重的购物袋或手提箱？
2. 长距离行走，对您来说有困难吗？
3. 户外短距离行走，对您来说有困难吗？
4.您白天需要躺在床上或坐在椅子上吗？
5.您在吃饭、穿衣、洗漱或上厕所时需要他人帮忙吗？
（二）角色功能 (RF)
1. 您的工作或日常活动是否受到体能限制？
2.您的业余爱好和休闲活动是否受到体能限制？
（三）情绪功能 (EF)
1. 您感到情绪低落吗？
2.您感到紧张吗？
3.您感到易怒吗？
4.您感到害怕吗？
（四）认知功能 (CF)
1. 您注意力难以集中吗？
2.您记忆力下降影响日常吗？
（五）社会功能 (SF)
1.您的疾病影响您的社交活动（如走亲访友）吗？
2.您能与家人正常相处吗？
第二部分：症状领域
这部分评估您经历的症状和副作用的严重程度。
1. 疲劳 (FA)
1.1 您有气促吗？ (注：此条目在部分版本中归为呼吸困难，但在计分时通常归入疲劳领域)
1.2日常活动后您需要休息吗？
1.3日常活动后您觉得累吗？
2. 疼痛 (PA)
2.1平时您有疼痛吗？
2.2疼痛影响您的日常活动吗？
3. 恶心呕吐 (NV)
3.1放疗后至今，觉得恶心吗？
3.2放疗后至今，呕吐过吗？
4. 其他症状
4.1您睡眠有困难吗？
4.2您觉得虚弱吗？
4.3您食欲不振（没有胃口）吗？
4.4您有便秘吗？
4.5您有腹泻吗？
4.6您的经济状况是否因疾病或治疗受到影响？
第三部分：总体健康状况
这部分评估您对自身健康和生活质量的总体评价。
总体健康状况 (GH)
1. 总体来讲，您觉得您的健康状况如何？
请在下面的 1 到 7 分之间选择一个数字：
2.总体来讲，您觉得您的生活质量如何？
（评分标准同上，1=非常差，7=非常好）
如有不适，可添加微信（18320354818）咨询