小班幼儿分离焦虑调查问卷

尊敬的家长：

您好！首先非常感谢您在百忙之中抽出时间参与本次问卷调查。孩子进入小班，是迈向集体生活的重要一步，而分离焦虑是小班幼儿在入园初期常见的情绪反应。为了更全面、准确地了解您孩子的分离焦虑情况，以便幼儿园和家庭共同采取更有效的措施，帮助孩子顺利适应幼儿园生活，我们特设计了本次问卷。问卷答案无对错之分，您的真实回答对我们至关重要，所有信息我们将严格保密，仅用于相关研究和教育工作。请您根据孩子的实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！

第一部分:幼儿基本信息
1. 幼儿性别:
2. 幼儿年龄:
3. 孩子是否独生子女
4. 在家通常谁带孩子
5. 孩子入园前是否有过集体生活的经历（如上早教班、托班等）?
第二部分:幼儿分离焦虑表现（请根据孩子在与您分离时的实际情况，在相应选项后打“√”）
（一）入园前
6. 孩子是否会在起床后或准备入园前表现出抵触情绪?
7. 若有抵触情绪，具体表现为?
（二）入园时
8. 到达幼儿园门口或教室门口，孩子的情绪反应表现为?
9. 孩子入园时的具体行为表现为?:
（三）在园期间（可通过老师反馈或孩子回家表述了解）
10. 家长离开后，孩子的情绪会持续多久才能平复?
11. 孩子在园期间（家长离开后）的情绪表现:
（四）离园后及在家期间
12. 孩子离园见到家长时，情绪反应是怎样的?
13. 孩子在家是否会害怕家长再次离开，如家长去上班、买菜时，会表现出焦虑?
14. 孩子是否会在睡前或其他时间提及不想去幼儿园?
第三部分:家长应对方式（请根据您的实际做法，在相应选项后打“√”）
15. 您自身在与孩子分离时，是否会表现出焦虑情绪?
16. 您是否会提前为孩子入园做准备，以减轻分离焦虑（如提前带孩子熟悉幼儿园环境、给孩子讲入园相关的绘本等）?
17. 当您离开孩子时，会选择怎样的方式?
18. 当孩子表现出分离焦虑时，您通常会怎么做?
19. 您是否会与幼儿园老师沟通孩子的分离焦虑情况，共同商讨应对方法?
20.

您在家中是否会配合幼儿园及老师，帮助孩子缓解分离焦虑（如培养独立能力、规律作息等）？

第四部分:意见与建议
21. 结合您孩子的实际情况，对于缓解小班幼儿分离焦虑，您有哪些意见、建议或困惑?（可自由填写）
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