社区空巢老年人“互联网+护理服务”需求现状及影响因素问卷调查

尊敬的爷爷奶奶：

       您好！我是成都中医药大学护理学院2024级研究生，我叫邵敏聪。非常感谢您参与此次的问卷调查填写。我们目前正在进行一项关于社区空巢老年人网约护理服务需求及影响因素的研究，旨在量化评估空巢老人对上门护理服务需求及相关因素，使临床医护人员更好地了解社区空巢老人的服务需求，提供个性化的护理服务。

       本研究采取匿名填写问卷的方式，并确保您所填写的信息仅用于数据分析，绝不会对外泄露，请您放心填写。问卷填写大约需要20 分钟，选项没有对错之分，请您仔细根据自身健康状况及需求状态，并按您的真实想法选择相应的分值打“√”，注意不要漏填或多填。本研究遵循自愿原则，您可以随时选择参加或退出。非常希望得到您的参与和配合！我们诚挚地邀请您参加这次调查，衷心感谢您的参与！如果您在调查过程中有任何疑问，可以随时提出，我们将会全力为您解答。谢谢您的支持与配合！

第一部分   一般资料

填写说明：请根据您个人的真实情况在相应的位置填空或“√”，感谢您的合作！

1. 您的年龄是？
2. 您的性别是？
3. 您的受教育程度？
4. 您的婚姻状况？
5.

目前，您个人每月的经济收入是：

6.

您目前生活经济来源主要是来自哪里？

7. 您目前的居住地？
8.

您目前的居住情况？

9. 您目前或退休前的职业是？
10. 您的子女个数？
11.

您的子女的探访次数？

12.

您目前的医疗保险类型有那些？ 

13.

您目前是否会使用智能手机？

14.

您每月可以接受的“互联网+护理服务”支出是多少？

15.

您目前的健康状况？

        如果用 0-100 的数字表示身体健康状况，0 表示最差的健康状况，100 表示最好的健康状况，您给目前的身体健康状况评分？

16.

您目前所患的慢性疾病数量？（如高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、卒中、肾结石或其他肾脏疾病、支气管炎/肺气肿/肺炎/哮喘或其他肺部疾病、消化道溃疡/肠胃炎或其他胃肠道疾病、癌症或恶性肿瘤、肝炎/胆结石或其他肝胆疾病、骨质疏松、血液疾病等）

17. 您目前所患的各类慢性疾病，整体的患病时长？
第二部分   居家老年人"互联网+护理服务"需求量表
18.

填写说明：本部分内容旨在了解您对"互联网+护理服务"的需求情况，请根据实际情况在对应的选项上打“√”（均为单选），谢谢合作！

  • 非常不需要
  • 不需要
  • 不确定
  • 需要
  • 非常需要
1.居家环境安全性改造指导
2.健康咨询
3.饮食与营养指导
5.就医陪诊服务
6.应急救护指导
7.清洁卫生工作的指导
8.中医针灸、推拿等理疗服务
9.疼痛护理
10.导管使用及问题处理的指导（如胃管、尿管、气管套管、PICC等）
11.静脉注射（皮内注射、肌内注射等）与静脉输液
12.用药指导
13.排泄护理（灌肠、导尿）
14.吸入性指导（吸氧、吸痰、雾化吸入）
15.采集标本并送检（血液、尿液、痰、粪便等）
16.伤口换药护理（如人工造口、压疮、糖尿病足等）
17.鼻饲管护理
18.情绪宣泄的指导
19.改善情绪的指导
20.家人情感支持的指导
21.情感陪伴服务（聊天、散步）
22.睡眠困难的指导
23.临终心理指导
24.照顾者专业技能的指导
25.照顾者心理指导
26.照顾者沟通指导
27.生活自理能力训练指导
28.认知障碍评估
29.康复训练恢复情况评估
30.防跌倒的指导
第三部分   简版自我感知老化量表
19.

填表说明：本部分内容旨在了解您对变老的看法和体验，请根据实际情况在对应的选项上打“√”（均为单选），谢谢合作！

  • 非常不赞同
  • 不赞同
  • 不确定
  • 赞同
  • 非常赞同
1.我总把自己归为老年人
2.我总是意识到自己在变老的事实
3.我在做每件事情时，都能感觉到自己的年龄
4.随着年龄增长，我越来越明智
5.随着年龄增长，我也在不断成长
6.随着年龄增长，我更懂得珍惜
7.一想到变老后，有些事情我做不了了，我就感到难过
8.我晚年的社交生活质量由我决定
9.我晚年的人际关系的质量由我决定
10.是否能继续充实的生活由我决定
11.变老会使我依赖性增强
12.随着年龄增长，我能参加的活动越来越少了
13.随着年龄增长，我不能像现在一样好的处理遇到的问题
14.因年龄增长而带来的行动迟缓，是我无法掌控的事情
15.变老在我社交生活的影响，是我无法掌控的
16.我担心变老会影响我的人际关系
17.一想到自己在变老，我就生气
第四部分   社会支持情况

填表说明：本部分内容旨在了解您在家庭、社会中所获得的支持情况，请根据实际情况在对应的选项上填空或打“√”，谢谢合作！

20. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
21.

近一年来您？

22.

您与邻居？

23.

您与同事？

24.

从家庭成员得到的支持和照顾？

  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
A.夫妻（恋人）
B.父母
C.儿女
D.兄弟姐妹
E.其他成员（如嫂子）
25.

过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有？

26.

过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有？

27.

您遇到烦恼时的倾诉方式？

28.

您遇到烦恼时的求助方式？

29.

对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您？

30. 总分：  
31. 评分：
第五部分   日常生活能力量表
32.

填表说明：本部分内容旨在了解您的日常生活能力水平，请根据实际情况在对应的选项上填空或打“√”，谢谢合作！

  • 自己完全可以做
  • 偶有些困难
  • 有需要帮助
  • 根本无法做
1.定时上厕所
2.进食
3.穿衣
4.梳理
5.行走
6.洗澡
7.打电话
8.购物
9.做饭菜
10.服药
11.做家务
12.洗衣
13.使用交通工具
14钱财自理
第六部分   孤独量表
33.

填表说明：本部分内容旨在了解您的孤独感状况，请根据实际情况在对应的选项上填空或打“√”，谢谢合作！

  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 一直
1.我缺少别人的陪伴。
2.我缺少可以寻求帮助的人。
3.我感到被冷落。
4.我感到被其他人疏远了。
5.我因为很少和别人来往而感到伤心。
6.虽然身边有人陪，但没有人关心我。
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