梨树县农村老人就医养老服务调查

本问卷仅用于调研统计，我们会对个人信息严格保密，感谢支持！
第一部分：基本信息
1. 所属合作社(全称)
2. 居住地:  _____________乡  ______________村 ____ 组
3. 姓名
4. 性别
5. 年龄(周岁)
6. 联系电话 (本人或家属)
7. 文化程度
8. 婚姻状况
9. 一共有____个子女, 其中:
本村有____个
本县外村有____个
外县有____个

10. 平时子女联系或探望您的频率
11. 目前居住情况
12. 您是否有医疗保险
第二部分：健康状况
13. 平时主要活动
14. 吸烟情况
15. 饮酒情况
16. 运动习惯
17. 饮食偏好
18. 熬夜情况
19. 医生是否曾告诉您患有以下慢性病
20. 慢性病控制情况
21. 既往确诊过的主要疾病
22. 目前长期服用的药物
23. 药物或食物过敏史
24. 直系亲属是否有以下疾病
25. 健康状况
第三部分：生活能力
26. 基本生活能力自评
  • 完全自理
  • 完全不自理
  • 部分需要帮助
吃饭
穿衣
洗澡
上厕所
室内走动
做饭做菜
清洗打扫
27. 上题需要部分帮助说明  (按选项说明)
28. 田间劳动能力
第四部分：照料需求
29. 结合您的身体和生活情况，您最希望得到哪方面帮助
30. 您希望将来居住在
第五部分：就医情况
31. 身体不适时，您通常
32. 您平时就医是否便利
33. 您到最近的卫生院或医院需要___分钟（交通方式：_______________）
34. 您希望获得怎样的就医帮助
第六部分：收入情况
35. 耕地情况
您家耕地总面积(小亩)
本人应有(小亩)
36. 2025年您家耕地获得的纯收入方式
37. a. 自己耕种纯收入(含各种补贴) ______ 元
b. 部分托管/流转或入股, 加上自己耕种的土地收入, 纯收入(含各种补贴) ______元
c. 全部托管/流转或入股纯收入(含各种补贴) ______ 元
38. 主要收入来源
第七部分：养老意愿与支付能力
39. 您更倾向主要靠哪种方式养老
40. 您希望用以下哪些方式参与养老
41. 如果需要以现金参与养老，您每月最多能出
42. 如果采取“土地收益打底 力所能及的劳动补充”组合的方式参与合作社养老，您是否愿意
43. 愿意用土地流转或托管的收益按比例抵扣养老服务费吗
44. 若不愿意或不确定，您的主要顾虑是
45. 结合您的身体和生活情况，若合作社能提供养老服务，您最希望得到哪方面帮助
第八部分：开放问题（选填）
46. 对于养老服务社的建设、您还有什么其他想法或建议？
47. 对于医养结合服务的提供您还有什么其他想法或建议？
48. 对于合作社参与养老服务（如:以地养老、劳动抵扣）等相关事宜，您还有什么其他想法或建议？
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