寒假家访学生情况调查问卷

尊敬的家长：您好！寒假是孩子调整状态、自主成长的重要时期，为全面了解孩子寒假生活、学习与身心发展情况，加强家校沟通，助力孩子下学期更好成长，特开展本次家访问卷调查。您的真实反馈将帮助我们更精准地关爱、引导孩子，感谢您的配合！

1. 学生基本信息

2. 孩子是否制定了寒假学习计划

制定详细计划并严格执行制定计划但偶尔执行未制定计划，随性学习

3. 孩子每日自主学习时长大概为

1小时以内1-2小时2-3小时3小时以上

4. 寒假作业完成进度如何

已全部完成完成大半完成一半刚开始做

5. 孩子完成作业的状态是

独立高效完成，无需督促需家长提醒，能认真完成拖拉磨蹭，需反复督促存在敷衍、抄袭情况

6. 寒假期间孩子是否进行课外阅读

每日坚持，阅读量大偶尔阅读基本不阅读

7. 孩子是否主动预习下学期新知识

主动预习并做笔记在家长提醒下预习未预习

8. 孩子寒假期间每日作息是否规律

规律，早睡早起基本规律，偶尔熬夜/赖床不规律，经常熬夜玩手机、睡懒觉

9. 孩子每日户外运动/体育锻炼时长

1小时以上30分钟-1小时30分钟以内基本不运动

10. 孩子运动方式主要有

跑步、跳绳球类运动家务劳动其他

11. 孩子寒假用眼习惯如何

合理控制电子产品使用，注意用眼休息偶尔长时间看手机/电视经常沉迷电子产品，用眼过度

12. 孩子饮食是否均衡规律

三餐规律，荤素搭配基本规律，偶尔挑食暴饮暴食，爱吃零食

13. 孩子寒假时间主要由谁规划管理

自主规划家长协助规划无规划，自由安排

14. 孩子每日使用电子产品（手机、电视、平板等）时长

30分钟以内30分钟-1小时1-2小时2小时以上

15. 孩子是否参与兴趣班、社会实践或研学活动

积极参与多项参与1-2项未参与

16. 孩子是否合理分配学习、娱乐、休息时间

分配合理，劳逸结合分配一般，偏娱乐/偏学习分配混乱

17. 孩子是否主动承担力所能及的家务

每日主动做家务偶尔做家务从不做家务

18. 孩子与家人沟通相处情况

主动交流，关系融洽被动沟通，较少交流易闹矛盾，叛逆抵触

19. 孩子寒假期间情绪状态如何

积极乐观，开朗阳光平稳正常偶尔烦躁、焦虑

20. 孩子是否有良好的生活习惯（如整理房间、个人物品收纳等）

习惯良好一般，需提醒习惯较差

21. 结合孩子寒假表现，您对孩子下学期的学习有哪些期望与规划

22. 根据孩子在家的综合表现，您对孩子在学习、生活、习惯等方面有哪些教育建议

23. 家访记录

家访教师签字
家访日期

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