# 术前健康状况评估问卷

本次问卷用于了解您的健康状况信息，您的回答将绝对保密，且不会影响您的治疗，请独立并如实作答，在最符合您情况的选项处选择即可。
### 说明:以下问题均为过去一周内的经历，请根据自身实际情况选择
1. 当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行李箱时，是否感到困难?
2. 长距离步行时，是否感到困难?
3. 在户外短距离散步时，是否感到困难?
4. 在白天，是否必须卧床或坐在椅子上?
5. 是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所?
6. 工作或者日常活动是否受到体能限制?
7. 业余爱好和休闲活动是否受到体能限制?
8. 是否曾感到气短?
9. 是否有过疼痛?
10. 是否曾需要休息?
11. 是否曾感到睡眠不好?
12. 是否曾感到虚弱?
13. 是否曾感到没有胃口?
14. 是否曾感受到恶心想吐?
15. 是否曾呕吐过?
16. 是否曾有便秘?
17. 是否曾有过腹泻?
18. 是否曾感觉疲乏?
19. 疼痛是否妨碍您的日常活动?
20. 是否很难集中注意力做事，例如读报或看电视?
21. 是否曾感到紧张?
22. 是否曾感到担心?
23. 是否曾感到容易动怒?
24. 是否曾感到情绪低落?
25. 是否曾经感到记事困难?
26. 身体状况或治疗过程，是否妨碍了您的家庭生活?
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