成人心理咨询预约登记

1. 你的真实姓名

2. 性别

3. 年龄

4. 联系电话

5. 预约对象

为自己预约为他人预约

6. 咨询类型

个体咨询伴侣咨询

7. 目前居住城市

8. 学历

博士后博士硕士本科大专中专职高技校高中初中小学其他

9. 从事行业

10. 月收入水平

10万元及以上5万-10万元2万-5万元1万-2万元5000-1万元0-5000元

11. 婚姻状态

已婚离异丧偶未婚

12. 是否有孩子

1个多于1个没有孩子

13. 是否接受过心理咨询？

14. 是否接受过精神科相关的诊断或治疗？

15. 你目前是否正在经历慢性病的躯体疾病？

16. 是否有过自伤/自杀的想法？是否有过自伤/自杀的行为？

17. 你目前面临哪些困扰？

18. 你当前处于哪些生活阶段？（可多选）

亲人去世家暴失恋失业言语/网络暴力留学/移民以上都不是

19. 你会如何描述你自己？（可多选）

我对于被要求/其他人制定的规则经常感觉很愤怒我经常反复推翻自己已经做出的决定我的人生中经历过重要的人、或事物的丧失，对我产生了很多影响我期待即便我不说，别人也能够知道我的需求我难以发起任务，或独立做某些事情，因为我对自己的判断和能力没有信心我独处时通常会感觉到无助，因为我害怕不能照顾好我自己我有时会长时间、反复地陷入无意义的思维/幻想/行为；我知道没有必要，但又控制不住自己，反复出现我认为情绪没有用，解决问题最重要面对未知，我必须要有一个确定性的答案以上都没有

20. 你会如何描述在人际交往中的你？（可多选）

在人际交往中，我经常觉得受伤我很少向其他人表达我的感受我身边的人不太找我倾诉我与“权威”交往困难在和他人的关系中，我总是感受到敌意我常觉得自己的痛苦都是他人造成的我认为大多数人在面对机会的时候，都会不惜用不正当的手段谋取利益我有过一些亲密关系，因经常争吵或反复分手而困扰我认为咨询师应该全知全能，不应该犯任何错误以上都没有

21. 你身边的朋友会如何描述你？（可多选）

渴望被爱总是牺牲自己满足他人不易相处的容易理想化他人的非黑即白的理智化以上都没有

22. 其他想对咨询师说的话

23. 紧急联系人真实姓名

24. 紧急联系人电话

25. 紧急联系人与你的关系

父亲母亲伴侣子女其他

26. 通常方便进行咨询的时间？（可多选）

工作日白天工作日晚上周末

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