家长版云端·我型我塑青少年心智力成长6天冬训营课前学员信息收集问卷家长

亲爱的家长: 您好!感谢您为孩子报名延红老师的「云端·我型我塑青少年心智力成长6天冬训营。为了让助教老师提前了解孩子,在开营第一天就能叫出他的名字、知道他的特点,并在课程中更有针对性地陪伴和引导,我们需要您花5-8分钟填写这份学员档案。 所有填写完成的家长,课程结束后可免费领取延红老师《有效心智之——NLP12假设青少年版拆解》 【隐私承诺与成长记录授权】 我们深知个人信息的重要性。根据《中华人民共和国个人信息保护法》,您填写的所有信息仅用于本次课程服务目的(包括分组教学、助教1v1陪伴、开营前设备测试、紧急情况联系),绝不对外提供、不出售、不用于任何商业推广。课程结束后,相关信息将进行去标识化处理或依法删除。 同时,为更好记录孩子成长、优化课程教学,我们会对课程中孩子的成长变化、课堂表现进行资料保存,所有内部使用资料均会隐去孩子姓名、头像等基本信息;如后期需用于公开宣传、案例分享,我们会单独再次征求您的同意。
第一部分:基本信息
1. 您的姓名
2. 您的微信(用于接收课程资料)
3. 您的手机号码(仅用于紧急联系)
4. 孩子的联系方式(手机号/常用微信)
5. 孩子的姓名(或昵称,助教在群里将这样称呼他/她)
6. 孩子的年龄(岁)
7. 孩子的性别
第二部分:孩子在6大能力方面的现状
8. 自我认知能力(指孩子对自己的了解程度,如能说出自己的优点、缺点、喜好等)您觉得孩子对自己的了解程度如何
9. 请具体描述一个您观察到的相关例子(可选)
10. 情绪控制能力(指孩子识别、表达和调节自己情绪的能力)当孩子遇到不开心的事情时,他/她通常会
11. 您觉得孩子在情绪管理上最需要提升的一点是什么
12. 边界守护能力(指孩子保护自己、拒绝他人不合理要求的能力)当孩子被别人冒犯(如被起外号、被抢玩具、被嘲笑)时,他/她通常会
13. 您是否担心孩子在学校被欺负而不敢说
14. 表达力(指孩子清晰表达自己想法和感受的能力)
  • 能很清楚地表达自己的想法和感受
  • 基本能表达,但有时说不清楚
  • 不太爱说,问才说
  • 即使在家也不爱表达
  • 会有些紧张,但还能表达
  • 明显紧张,不敢说话
  • 从未在这种场合表达过
在熟悉的人面前(如家人),孩子的表达情况
在陌生人或公共场合,孩子的表达情况
15. 合作力(指孩子与他人合作、解决冲突、参与团队的能力)在小组活动或团队游戏中,孩子通常会
16. 当和同伴发生矛盾时,孩子通常会
17. 强大心智(指孩子面对挫折、压力的心理韧性)当孩子遇到困难(如学习难题、比赛失利)时,他/她通常会
18. 请分享一个最近孩子面对挫折的小故事(可选)
第三部分:对课程的期待
19. 您最希望孩子在这次训练营中收获什么
20. 关于孩子的成长,您还有哪些想让我们了解的?或者您有什么特别希望我们在课程中关注的?(例如:孩子最近遇到什么困扰、有什么特殊需求等)
第四部分:成长记录授权确认
21. 我已阅读并同意:课程期间,老师可对孩子的课堂表现、成长变化进行文字/图片/视频记录,内部资料会隐去个人信息,如需公开使用会再次征得家长同意
第五部分:设备与参与确认
22. 孩子将使用什么设备上课
23. 网络情况是否稳定
24. 是否能保证孩子每天按时参与直播课程
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