关于长护险需求/使用状况调研
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A1. 您的性别是？
男
女
A2. 您的年龄是？
≤16岁
16-20岁
21-40岁
41-60岁
61-80岁
80岁以上
A3. 您办理户籍、社保等个人政务事项时，通常去哪里的政务中心？
市级及以上政务服务中心
区/县政务服务中心
乡镇/街道便民服务中心
村/社区便民服务站
A4. 您的文化程度是？
不识字
初中及以下
中专及高中
大专
本科
研究生
博士
A5. 您近一年内是否有工作？（包括在职但未实际工作、务农、以及 在家庭成员或亲戚经营的公司、企业或生意中从事没有报酬的生产或服务,但不包括家务劳动 和义务的志愿劳动）
是
否
A6. 没有工作的主要原因是什么
因残障/疾病丧失劳动能力
在校学习
离/退休
因个人或单位原因失去原本的工作
家里有照顾失能老人的需求
其他
A7. 离、退休之前您的职业是：
党政机关公务员
个体、私营业主
工人、商业、服务人员
文化教育工作者
科技、医疗卫生工作者
其他
A8. 您目前的职业是：
党政机关公务员
个体、私营业主
工人、商业、服务人员
文化教育工作者
科技、医疗卫生工作者
其他
A9. 您目前的婚姻状况：
已婚
未婚
离异
分居
丧偶
A10. 目前与您一同居住的成员有：【多选题】
暂无
配偶
父母（或其中一方）
与除父母其他家庭成员
其他
A11. 您现在的主要生活来源： 【多选题】
离退休养老金
储蓄/投资收入
劳务工作收入
家庭成员供给
最低生活保障补助
其他
A12. 您现在每月收入大概为多少（元）
1000元以下
1000~2000
2000~5000
5000~1万
1万~2万
2万~5万
5万～10万
10万以上
A13. 与同龄人相比，您现在身体状况如何？
非常不好
1
2
3
4
5
非常好
B1. 您是否了解长期护理险（以下简称长护险）
是
否
B2. 您对当地的长护险了解的程度如何
我非常了解当地长护险的办理渠道、办理方式以及保险规则
我大概了解当地长护险的办理渠道、办理方式以及保险规则
我不太了解当地长护险的办理渠道、办理方式以及保险规则之一
我不太了解当地长护险的办理渠道、办理方式以及保险规则
我完全不知道当地长护险的办理渠道、办理方式以及保险规则
B3. 您从哪些渠道了解到长护险
学业内容
工作相关
报纸、广播、电视新闻等传统媒体宣传
电脑、手机等新媒体推送
自行搜索了解
他人告知
其他
B4. 您是否清晰了解长护险具体实施的方式?
完全不清晰
1
2
3
4
5
非常清晰
B5. 您认为长护险应该包括哪些内容/服务?在哪些方面有补贴?
药物相关保障/补贴
生活照料服务
各类帮助支持
专业看护服务
专业护理服务
老人临终关怀服务
其他（请注明）
C1. 您或您的家庭成员中，目前是否有人因失能或失智需要长期（超过6个月）的日常照料或医疗护理
是
否
C2. 在您看来，当一个人因年老、疾病或伤残导致生活无法完全自理，需要长期照料时，主要应依靠什么？
配偶、子女等家庭成员
雇佣专业护工上门服务
入住养老院或护理机构
政府提供的基本公共服务
长期护理保险（长护险）等社会保险
商业保险
其他
C3. 您选择的护理方式与费用负担为？
0
＜1000
1000-3000
3000-5000
5000-1万
1万-2万
2万-5万
＞5万
家庭成员照料
雇佣专业人员上门照料
委托养老院或专业护理机构
其他（请于下题补充）
C4.你选择的其他护理方式为？
D1. 您是否为需要的家庭成员购买了长护险
是
否
D2. 您购买的是哪种长护险
社会性保险
商业性保险
D3. 请想象一个场景：您的一位至亲突然中风，需要长期康复护理。在考虑是否使用长护险时，您最担心的三个问题会是什么？
申请条件太苛刻，亲人可能不符合标准
报销比例太低，自付部分仍然难以承受
可选择的护理机构或护工不好，服务质量没保障
申请和报销流程太复杂、太耗时
政策不稳定，未来可能中断或变化
其他（请注明）
D4. 在决定是否为家人购买长护险时，您经历或预计家庭内部最大的分歧或顾虑可能来自哪里？
保费是否挤占了其他更紧急的开支？
是否认为“家庭照料”比“保险”更重要或更放心？
谁负责去研究复杂的条款和比较产品？
由哪位家庭成员主要承担购买决策和后续管理责任？
其他（请注明）
D5.需要长期卧床休养家庭成员人是否已接受失能评估?
是，已有结果
是，正在等待评估结果
否
D6.您认为失能评估的专业性、有效性、周期表现如何?（可分别评价，1分=极差，5分=极佳）
1
2
3
4
5
1.专业性
2. 有效性
3. 评估周期合理性
D7.失能评估的标准是否会成为您参与长护险的决定性因素?
非常不重要
1
2
3
4
5
非常重要
D8.您是否了解长护险有专业护理人员按规定履行长护险相关护理义务？
完全不了解
1
2
3
4
5
非常了解
D9.您认为参与长护险相关服务的护理人员专业性如何?
完全不影响
1
2
3
4
非常影响
D10.有无专业护理是否会成为您参与长护险的决定性因素?
非常不重要
1
2
3
4
5
非常重要
D11.您接受过长护险相关的药物、服务、帮助、看护、专业护理、老人临终关怀等服务后，反馈如何（帮助是否达到预期）?
完全未达到预期
1
2
3
4
5
远超预期
D12.如果您参与的是商业长护险，您是否会调查保险公司的情况?
完全不在意
1
2
3
4
5
彻底询问了解
D13.保险公司的情况是否会成为您购买长护险的决定因素?
完全不认同
1
2
3
4
5
非常认同
E1.为什么您认为需要参与长护险
应对未来可能的护理需求
减轻家庭照护压力
避免给子女增加照护责任
应对突发疾病或意外导致的护理需求
提升晚年生活的安全感
社会养老保障体系的补充
个人健康状况存在潜在风险
身边有亲友因缺乏护理保障而陷入困境
政策支持和补贴的吸引
希望获得专业的护理指导和服务
减轻对家庭产生的经济压力
E2.是什么原因让您没有使用长护险相关服务?
不了解长护险政策
不知道如何申请长护险
认为自身/家人护理需求未达到申请标准
长护险覆盖的服务内容不符合需求
长护险报销比例/额度不足
申请流程繁琐复杂
服务机构/人员距离较远
对现有服务机构/人员的专业性不信任
担心服务质量不佳
个人/家庭经济条件可以承担自费护理
更倾向于家庭成员自行护理
其他（请注明）
E3.您是否有关于长护险的诉求，或认为哪方面需要进一步帮助?
提高保障额度
扩大覆盖人群范围
简化申请和审批流程
提高护理服务质量
降低个人自付比例
加强政策宣传和解读
改善护理人员待遇和专业性
提供更多居家护理支持
建立更便捷的投诉反馈渠道
增加心理疏导等特色护理服务
提高护理费用报销效率
其他（请补充）
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