某三甲医院药物治疗对急性心肌梗死患者便秘发生的影响及临床护理的调查

1. 调查时间：______年______月______日—______年______月______日
2. 一、 患者一般资料
3. 1. 性别：
4. 2. 年龄：
5. 3. 民族： □ 汉族 □ 藏族 □ 回族 □ 土族 □ 撒拉族 □ 其他_________
6. 4. 文化程度：
7. 5. 本次住院时长：
8. 6. 心肌梗死部位：
9. 7. 既往病史（可多选）：
10. 8. 入院时心功能分级（NYHA）：
11. 二、 住院期间药物治疗情况
12. 1. 您是否使用过以下治疗心肌梗死的药物？（可多选）
13. 2. 上述药物连续使用时长：
14. 3. 用药期间是否出现胃肠道不适？
15. 三、 便秘相关评定（采用已发表成熟量表）
16. （一） 便秘症状评估量表（CSS，已在核心期刊发表）
17. 指导语：请根据住院期间的排便情况，在符合您的选项后打“√”，每个条目仅选一项
18. 评分说明：总分0-14分，≥3分可判定为便秘，得分越高便秘症状越严重
19. （二） 便秘患者生活质量量表（PAC-QOL，国际通用量表）
20. 指导语：请根据便秘对您的影响程度评分，1分=完全没有影响，2分=有一点影响，3分=有中度影响，4分=有较大影响，5分=有极大影响
21. 评分说明：总分5-25分，得分越高表明便秘对生活质量影响越大
22. （三） 便秘相关临床影响调查
23. 1. 便秘首次发生时间：入院后第______天
24. 2. 便秘持续时长：
25. 3. 便秘时是否伴随心脏不适？（可多选）
26. 四、 临床护理措施及评价（采用已发表护理评价量表）
27. （一） 护理措施落实情况量表（参考《中华护理杂志》发表量表修订）
28. 指导语：请根据护士的实际护理行为，在对应选项打“√”
29. 评分说明：总分0-10分，得分越高表示护理措施落实越到位
30. （二） 护理满意度量表（NSNS，国家卫健委推荐使用）
31. 指导语：请根据您的护理体验评分，1分=非常不满意，2分=不满意，3分=一般，4分=满意，5分=非常满意
32. 评分说明：总分5-25分，≥20分为非常满意，15-19分为满意，10-14分为一般，＜10分为不满意
33. 五、 其他影响因素调查
34. 1. 住院期间饮食类型：
35. 2. 日均饮水量：
36. 3. 住院期间每日卧床时间：
37. 4. 您认为预防心梗后便秘最有效的方法是：________________________
问卷结束：再次感谢您的耐心填写！
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