大连市第三十七中学学生视力健康与影响因素调查问卷

一、基本信息
1. 性别：
2. 年级：
3. 班级：
4. 是否近视：
5. 是否佩戴视力矫正器具：
二、用眼行为习惯
6. 你每天累计近距离用眼时长（看书、写作业、看电子屏幕等）约为：
7. 看书/写作业时，眼睛与书本的距离通常为：
8. 连续近距离用眼后，你休息的方式是（可多选）：
9. 你每天累计使用电子产品时长（手机、电脑、平板、电视等）约为：
10. 使用电子产品时，你通常的观看距离是：
11. 看书、写作业时的照明环境通常是：
12. 你是否有以下不良用眼习惯（可多选）：
三、生活与运动习惯
13. 你每天累计户外活动时长（含体育锻炼、课间活动等）约为：
14. 每周参加体育锻炼的次数（每次≥30分钟）：
15. 你平均每天的睡眠时间约为：
16. 日常饮食中，你是否经常食用以下护眼食物（可多选）：
四、家庭与学校环境因素
17.  你的父母视力情况（可多选）：
18. 家长对你的用眼健康关注程度：
19. 家中学习区域的照明条件：
20. 学校教室的视觉环境（可多选）：
21. 学校开展视力健康教育的情况：
22. 你对学校眼保健操安排的执行情况：
五、视力健康认知与行为
23. 你是否了解“20-20-20”护眼法则（每近距离用眼20分钟，看20英尺外物体20秒）
24. 当出现眼睛疲劳、干涩、视物模糊等症状时，你会（可多选）：
25. 你定期进行视力检查的频率：
26. 你认为以下哪些因素会影响视力（可多选）：
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