京津冀农村居民无偿献血现状及行为意向影响因素调查问卷

尊敬的朋友：

您好！

我们是中国传媒大学的学生，正在进行一项关于农村地区无偿献血情况的调查研究。希望通过本次问卷了解大家对无偿献血的看法和实际情况，为今后的改进和完善提供参考。

本问卷为匿名填写，不会收集您的个人隐私信息，所有数据仅用于学术研究，请放心作答。本调查完全自愿，您可根据自身意愿决定是否参与。

问卷大约需要6分钟左右完成。请根据您的真实想法填写，您的意见对我们非常重要。

如您对本研究有任何疑问，可通过以下方式与我们联系：邮箱：cushy@cuc.edu.cn

感谢您的支持与帮助！

中国传媒大学研究团队

1．您目前主要居住地属于:

A. 北京农村地区B. 天津农村地区C. 河北农村地区D. 城镇/城区

2．您是否有无偿献血经历

A. 有B. 没有

1．您没参与过无偿献血的原因有

A. 担心影响健康B. 害怕疼痛或不良反应C. 家人反对或不支持D. 身边很少有人参与E. 无偿献血点距离较远或交通不便F. 没有时间G. 没有组织动员或宣传不足H. 不了解无偿献血政策I. 觉得未来用血没有保障J. 觉得缺乏荣誉或奖励K. 其他

2．您未来是否愿意尝试无偿献血

A. 非常愿意B. 比较愿意C. 一般D. 不太愿意E. 不愿意

3．哪些因素可能使您更愿意参与无偿献血

A. 提供清晰的健康风险说明B. 提供免费健康检查C. 无偿献血地点离家更近、交通更方便D. 村里加强组织动员E. 强化用血保障政策F. 荣誉表彰或奖励G. 亲友参与H. 其他

4. 以下观点您是否认同？

非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意

我认为对参与献血的人应该提供一定的经济补偿。

1．您累计无偿献血次数为

2．您是否出现过无偿献血后的不良反应

A. 有B. 没有

3．您对以往无偿献血经历的整体感受如何?

A. 非常好B. 好C. 一般D. 不好E. 非常不好

4．您对您居住地无偿献血服务有什么具体的改进意见吗?

5．您当时参加无偿献血的原因有

A. 想帮助他人或救治患者B. 认为无偿献血是一种社会责任C. 亲友曾用血或身边有人需要用血D. 家人或朋友支持鼓励E. 村委会/单位组织动员F. 受到宣传或现场氛围感染G. 无偿献血点距离近或时间方便H. 无偿献血流程规范、体验良好I. 想借此了解自己的身体状况（当作“体检”）J. 为未来自己或家人用血做保障K. 获得荣誉或象征性奖励L. 其他

6．您未来是否愿意再次参与无偿献血

A. 非常愿意B. 比较愿意C. 一般D. 比较不愿意E. 非常不愿意

7．影响您未来再次无偿献血的因素有

A. 身体状况或对健康的顾虑B. 时间是否充裕、工作是否忙碌C. 家人是否支持D. 对比以往无偿献血体验是否良好E. 无偿献血地点是否方便（距离、交通）F. 是否有单位或村里组织动员G. 荣誉表彰或象征性奖励H. 无偿献血者及家属的用血保障政策I. 其他

8. 以下观点您是否认同？

非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意

我认为对参与献血的人应该提供一定的经济补偿。

1．您的家庭成员是否有无偿献血经历

A. 有B. 没有C. 不清楚

2．您的家人是否支持您参与无偿献血

A. 非常支持B. 比较支持C. 不清楚D. 不太支持E. 明确反对

3．您的亲友是否有过用血的经历

A. 有B. 没有C. 不清楚

1. 您认为您所在地区的无偿献血宣传情况如何？

非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意

我在本地经常看到关于无偿献血的宣传信息和活动。

村委会或社区对无偿献血的宣传比较重视。

本地对无偿献血的倡导氛围较强。

2. 您认为您所在地区的无偿献血资源如何？

非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意

我觉得去本地无偿献血点比较方便。

本地的无偿献血服务比较规范专业。

我觉得在本地无偿献血是安全可靠的。

3. 您认为您所在地区的无偿献血参与氛围如何？

非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意

在本地，确实有不少人参加过无偿献血。

在本地，大家普遍认为无偿献血是一件好事。

村干部或村委会对无偿献血是支持和鼓励的。

1．您到最近无偿献血点所需车程时间

A. 30分钟以内B. 31–60分钟C. 60分钟以上D. 不清楚

2．您是否了解无偿献血者及其家属用血相关政策

A. 了解B. 听说过但不了解C. 不知道

1. 以下观点您是否认同？

非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意

我认为当前医院临床用血仍然比较紧张。

如果医院血液短缺，可能会危及一些病人的生命安全。

如果大家都不愿意参与无偿献血，血液供应将难以保障。

2. 以下观点您是否认同？

非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意

我觉得自己对缓解社会用血紧张负有一定责任。

即使别人不无偿献血，我也应该尽自己的一份力量。

无偿献血不仅是他人的事，也与我有关。

3. 以下观点您是否认同？

非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意

如果我家里人急需用血，我会觉得这是我应该承担的责任。

如果认识的人（乡邻、朋友、同学等）急需用血，我会认为自己有一定责任参与无偿献血。

当涉及与我关系密切的人时，我会更加认真地考虑参与无偿献血。

考虑到未来我或家人可能需要用血，我更有责任现在参与无偿献血。

4. 以下观点您是否认同？

非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意

我认为无偿献血是一种应该去做的行为。

如果我身体条件允许却不参与无偿献血，我会感到有些内疚。

即使没有人要求，我也觉得自己应该考虑参与无偿献血。

5. 本题请选择“C”项

ABCD

6. 以下观点您是否认同？

非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意

我担心无偿献血会对身体健康造成影响。

我担心无偿献血过程中存在感染或不卫生风险。

我担心自己身体条件不达标，参与无偿献血会出问题。

我认为无偿献血总体是安全的。

7. 以下观点您是否认同？

非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意

我相信无偿献血机构的操作是规范可靠的。

我相信血液会用于真正需要的患者。

我相信无偿献血的相关规定是公开透明的。

我担心无偿献出的血可能被不正当使用。

8. 以下观点您是否认同？

非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意

参与无偿献血可能在未来为我或家人提供用血方面的保障。

通过无偿献血帮助他人会让我感到愉快和满足。

获得社会认可或荣誉会增强我参与无偿献血的积极性。

9. 以下观点您是否认同？

非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意

未来一年内，我有计划参加一次无偿献血。

未来一年内，只要条件允许，我会参加无偿献血。

未来一年内，我会主动了解无偿献血的地点和健康要求等相关信息。

1．您的性别

A. 男B. 女

2．您的年龄

A. 18岁以下B. 18–25岁C. 26–35岁D. 36–45岁E. 46–55岁F. 56–65岁G. 65岁及以上

3．您的文化程度

A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 研究生

4．您目前的职业类型

A. 农业生产（务农）B. 外出务工（主要指外出打工）C. 非农就业（企业/单位工作人员）D. 个体经营（做生意）E. 学生F. 无业/退休G. 其他（如军人等）

5．您家庭年收入大约为

A. 3万元以下B. 3–5万元C. 5–10万元D. 10–20万元E. 20万元以上

6．您是否为家庭的主要经济来源

A. 是B. 否

7．您自评目前身体健康状况

A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差

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