农村留守儿童的心理健康问题评估问卷调查

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

请选择

3. 父母双方是否都外出务工

是否否，父亲外出否，母亲外出

4. 您目前的监护情况

与祖父母/外祖父母同住与其他亲戚同住独自居住其他

5. 父母平均多久回家一次

一个月以内1-3个月3-6个月6-12个月一年以上

6. 您与父母主要的联系方式

电话视频通话微信/QQ文字聊天书信很少联系

7. 请对以下描述的符合程度进行评价（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合）

1=完全不符合
2=不太符合
3=一般
4=比较符合
5=完全符合

我感到孤独

我经常感到不安或焦虑

我对周围的事物提不起兴趣

我能很好地与同学相处

我能独立完成学习任务

8. 当您遇到困难时，通常会向谁求助

祖父母/外祖父母老师同学亲戚自己解决不求助

9. 你觉得向别人倾诉心理是一件为难的事情吗？

非常难为情有点难为情无所谓不难为情很愿意倾诉

10. 您对自己的未来是否有明确的目标

有，很清晰有，但比较模糊没有

11. 您对自己的生活状态的满意程度

非常不满意

1

2

3

4

5

非常满意

12. 您平时的课余活动有哪些（可多选）

阅读课外书参加体育活动看电视/玩手机帮家里做家务和朋友玩耍参加兴趣班其他

13. 您是否曾有过不想上学的想法

从未有过偶尔有经常有

14. 您对目前生活的整体感受，愿意给它打多少分（0-10分，0分最低，10分最高）

不可能

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

极有可能

15. 你所在的村子/社区有没有开展过针对留守儿童的心理健康活动？

没有有，但我不知道有，我参加过有，我想参加但没机会

16. 你的学校有没有提供心理健康相关的服务（如心理辅导室、心理老师、心理健康讲座等）？

没有有，但我没参与过有，我参与过1-2次有，我经常参与

17. 您认为目前自己在生活或学习中遇到的最大困难是什么？

18. 您希望获得哪些方面的帮助来改善自己的心理状态？

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