问卷标题
问卷的说明
1.您的性别
A. 男
B. 女
2.您的年龄
A. 60-64岁
B. 65-69岁
C. 70-74岁
D. 75-79岁
E. 80岁及以上
3.您的具体住址（G市W区XX街道/镇XX社区/村）
A. W区XX街道
B. W区XX镇
4.您的婚姻状况
A. 未婚
B. 已婚
C. 丧偶
D. 离婚
5.您的受教育程度
A. 小学
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
6.您目前的就业情况
A. 全职就业
B. 兼职就业
C. 无就业
7.您退休前的职业
A. 机关事业单位工作人员
B. 企业职工
C. 务农
D. 个体工商户
E. 其他
8.您目前的居住情况
A. 独自居住
B. 仅与配偶居住
C. 与其他亲属（非子女）居住
9.您是否与子女共同生活
A. 是
B. 否
10.您目前的经济收入主要来源有哪些
A. 退休金/养老金
B. 子女赡养费
C. 政府补贴（低保、高龄津贴等）
D. 自身劳动收入
E. 亲属（非子女）资助
F. 其他
11.您每月的家庭可支配收入大概在什么范围
A. 1000元及以下
B. 1001-2000元
C. 2001-3000元
D. 3001-5000元
E. 5000元以上
12.您认为影响您经济状况的主要因素有哪些
A. 收入来源单一
B. 医疗支出过高
C. 物价上涨
D. 子女赡养费不足
E. 无稳定收入保障
13.您目前的健康状况如何（可多选）
A. 身体健康，无任何慢性疾病
B. 患有1种慢性疾病
C. 患有2-3种慢性疾病
D. 患有4种及以上慢性疾病
E. 存在急性疾病困扰
14.您是否需要日常照护
A. 完全不需要
B. 偶尔需要
C. 经常需要
D. 时刻需要
15.您的日常照护提供者主要有哪些
A. 配偶
B. 子女
C. 社区志愿者
D. 专业养老护理人员
E. 其他亲属
F. 自行照护
16.您每年的医疗支出大概占家庭总收入的比例
A. 10%及以下
B. 11%-30%
C. 31%-50%
D. 50%以上
17.您了解的本区域养老设施有哪些
A. 社区日间照料中心
B. 养老机构（养老院）
C. 社区卫生服务中心（站）
D. 老年活动中心
E. 老年食堂
F. 其他养老设施
18.您是否使用过本区域的养老设施
A. 从未使用过
B. 偶尔使用
C. 经常使用
19.您使用养老设施的频率大概是
A. 每月1次及以下
B. 每月2-3次
C. 每周1-2次
D. 每周3次及以上
20.您认为本区域养老设施存在的主要问题有哪些
A. 设施数量不足
B. 设施距离过远
C. 服务项目单一
D. 收费过高
E. 服务人员专业度不够
F. 设施维护不佳
21.您日常的休闲活动时长大概是
A. 1小时及以下
B. 1-3小时
C. 3-5小时
D. 5小时及以上
22.您常参与的休闲活动有哪些
A. 看电视/听广播
B. 散步/健身
C. 棋牌类活动
D. 读书看报
E. 社区组织的老年活动
F. 其他
23.您对目前的生活质量满意度如何
A. 非常不满意
B. 不满意
C. 一般
D. 满意
E. 非常满意
24.您目前拥有的固定资产主要有哪些
A. 自有住房
B. 农用土地/宅基地
C. 商铺/厂房等经营性房产
D. 无固定资产
25.您的资产处置意愿主要有哪些
A. 留给子女
B. 用于自身养老支出
C. 捐赠给公益事业
D. 用于投资增值
E. 其他处置方式
26.您是否愿意选择居家养老方式
A. 非常不愿意
B. 不愿意
C. 不确定
D. 愿意
E. 非常愿意
27.您选择居家养老的主要因素有哪些
A. 习惯了现有居住环境
B. 可以自行安排生活节奏
C. 居家养老成本更低
D. 能陪伴家人（配偶等）
E. 对机构养老存在顾虑
28.您是否愿意选择机构养老方式
A. 非常不愿意
B. 不愿意
C. 不确定
D. 愿意
E. 非常愿意
29.您选择机构养老的主要因素有哪些（可多选）
A. 能获得专业照护服务
B. 减轻子女照料负担
C. 机构有丰富的老年活动
D. 自身无人照护
E. 其他因素
30.您对养老方式选择的主要顾虑有哪些
A. 经济成本过高
B. 照护服务质量不佳
C. 生活环境不适应
D. 缺乏精神慰藉
E. 与家人分离
31.您是否接受“互联网+养老”模式
A. 完全不接受
B. 不太接受
C. 不确定
D. 比较接受
E. 完全接受
32.您希望“互联网+养老”提供的服务有哪些
A. 远程健康监测
B. 线上预约就医
C. 生活物资配送
D. 线上精神慰藉服务
E. 养老服务咨询
33.您是否了解政府的养老相关政策
A. 完全不了解
B. 了解一点
C. 了解较多
D. 非常了解
34.您认为政府在养老方面最需要改进的是
A. 提高养老补贴标准
B. 增加养老设施供给
C. 加强养老服务人员培训
D. 完善养老政策宣传
35.您对社区养老服务的建议有哪些
A. 增加上门照护服务
B. 丰富老年休闲活动
C. 降低养老服务收费
D. 加强社区医疗服务
E. 增加养老服务宣传
36.您是否愿意参与社区组织的养老志愿活动
A. 非常不愿意
B. 不愿意
C. 不确定
D. 愿意
E. 非常愿意
37.您对未来养老的期望有哪些
A. 生活能够自理
B. 有稳定的经济来源
C. 获得优质的照护服务
D. 有丰富的精神文化生活
E. 与家人保持密切联系
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