关于医保政策在基层落实中的梗阻问题研究的调查问卷
您好！我们是阜阳师范大学商学院课题组，首先感谢您在百忙之中抽出时间填写此问卷。为了对当前城乡居民基本医疗保险政策在基层落实中的梗阻问题研究并向社会保险主管部门提出政策建议,特开展此项调查。请您根据自身实际情况和真实想法如实回答问题，认真填写问卷，以便我们将您的意见准确向主管部门反映。我们将严格遵守统计法，对您个人的信息予以保密。谢谢配合！
阜阳师范大学商学院
一、个人基本信息
1.您的性别?
A.男
B.女
2.您的年龄?
A.17岁及以下
B.18-29
C.30-39
D.40-49
E.50-59
F.60-69
G.70-79
H.80岁及以上
3.您的文化程度?
A.不识字
B.小学
C.初中
D.高中或中专
E.高职高专
F.大专
G.大学本科
H.研究生及以上
4.您现在的就业状况是?
A.农业或林业
B.畜牧养殖业或渔业
C.单位职工
D.自主创业（含个体经营）
E.灵活就业
F.失业
G.因年老或残疾退出劳动
H.其他
5.您目前的收入来源主要有哪些类型?（可多选）
A.无任何收入来源
B.工资性收入
C.务农收入
D.经营性收入
E.享受失业保险金
F.领取低保金
6.您过去一年的平均个人月收入大约是多少?
A.1000元以下
B.1000-2999
C.3000-4999
D.5000-6999
E.7000-8999
F.9000元以上
7.您过去一年的家庭人均月收入大约是多少?
A.1000元以下
B.1000-2999
C.3000-4999
D.5000-6999
E.7000-8999
F.9000元以上
8.过去一年您的生病次数?
A.0次
B.1次
C.2次
D.3次
E.4次
F.5次以上
9.过去三年您的住院治疗总次数?
A.0次
B.1次
C.2次
D.3次
E.4次
F.5次以上
10.过去三年平均每年所需的医保报销完毕后自费医疗费?
A.1000元以下
B.1000-2999
C.3000-4999
D.5000-6999
E.7000-8999
F.9000元以上
11.您是通过什么渠道了解城乡居民基本医疗保险的?
A.工作人员介绍
B.网络或自媒体等线上宣传
C.新闻报道
D.村委会或居委会宣传
E.其他
12.是否有相关机构的人员来您的居住地对城乡居民基本医疗保险作宣传?
A.每年都有
B.有时有
C.从来没有
D.不知道
13.您对城乡居民基本医疗保险缴费金额满意吗?
A.满意
B.比较满意
C.一般满意
D.不太满意
E.不满意
14.您对城乡居民基本医疗保险办理缴费方式是否满意?
A.非常满意
B.一般
C.不满意
D.非常不满意
15.您认为城乡居民基本医疗保险报销手续是否复杂?
A.很复杂
B.较复杂
C.一般
D.不复杂
16.您对城乡居民医疗保险的在各级医疗机构的报销比例满意吗?
A.满意
B.比较满意
C.一般满意
D.不太满意
E.不满意
17.您对城乡居民医疗保险的报销范围满意吗?
A.满意
B.比较满意
C.一般满意
D.不太满意
E.不满意
18.若请您对社保机构的管理服务给予总体评价，您的选择是?
A.满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
E.不满意
19.您选择参保的原因是（可多选）?
A.缴费标准相对较低
B.政府补贴力度大
C.保障范围广
D.参保无门槛设置
E.报销方便快
F.保障金额高
G.缴费方式灵活
H.其他
20.本年度您的家人参加的是哪些类型的医疗保险?（可多选，选择D者转21题）
A.职工医保
B.居民医保
C.商业医疗保险
D.未参加
21.导致您或家人未参加城乡居民基本医疗保险的因素有哪些?（可多选）
A.保费过高且逐年递增
B.宣传不到位
C.经济困难
D.报销比例太低
E.因监管不足导致部分医疗机构费用虚高
F.异地就医报销比例低
G.异地就医报销程序复杂
H.与城镇职工医疗保险间缺乏制度衔接
I.其他
22.本年度未参加医疗保险的家庭成员是?
A.老人
B.儿童
C.青壮年劳动力
再次感谢您的支持与配合，谢谢！
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