留守儿童学习生活状况调查问卷

亲爱的同学：

你好！这是一份关于学习和生活状况的调查问卷。你的回答会严格保密，请放心如实填写。感谢你的参与！

1. 性别

男女

2. 年级

初一初二初三

3. 你的父母是否在外打工

父母双方都在外面打工只有父亲在外打工只有母亲在外打工父母双方都在家

4. 父母外出打工期间，你和谁生活在一起？

爷爷奶奶或外公外婆其他亲戚自己一个人其他

5. 父母多久和你联系一次？

每周1-2次每月1-2次不固定很少联系

6. 和父母联系时，你感觉

有很多话说有时不知道说什么没什么话说

7. 监护人对你的态度

非常关心比较关心一般不太管我

8. 监护人的文化程度

文盲小学初中高中及以上

9. 你是否经常感到孤独？

经常有时很少从不

10. 你经常感到不开心吗？

经常有时很少从不

11. 遇到烦恼时，你会向谁倾诉？

父母其他家人同学朋友谁都不说

12. 你对自己有信心吗？

非常有信心比较有信心不太有信心没有信心

13. 你是否担心父母外出打工的安全？

经常担心有时担心很少担心不担心

14. 你在学习上遇到困难吗？

经常遇到偶尔遇到很少遇到没有困难

15. 遇到学习困难时，你怎么解决？

自己思考解决问老师问同学问家里人不管它

16. 你有时不想上学吗？

经常有偶尔有很少从来没有

17. 如果不想上学，主要原因有

学习没意思学习跟不上老师批评与同学关系不好其他

18. 你觉得学习对你将来重要吗？

非常重要比较重要不太重要不重要

19. 你违反过校规校纪吗？（如迟到、早退等）

经常偶尔很少从不

20. 你在学校朋友多吗？

很多朋友有几个好朋友朋友不多没什么朋友

21. 你愿意参加班级或学校组织的活动吗？

非常愿意比较愿意不太愿意不愿意

22. 你想过将来做什么吗？

想过，很清楚想过，但不清楚没想过

23. 你觉得生活有意思吗？

很有意思有时有意思没意思不知道

24. 你有什么心里话相对父母、老师或其他人说吗？

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