农村居民健康服务需求与健康相关行为特征调查问卷

您好！感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在了解农村居民的健康服务需求及健康相关行为特征，您的回答对我们非常重要。问卷采取匿名方式进行，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况填写。大约需要10-15分钟完成，感谢您的支持与配合！
第一部分：基本信息
1. 您的性别
2. 您的年龄（周岁）
3. 您的文化程度
4. 您目前的职业状况
5. 您的家庭人均月收入约为
6. 您参加的基本医疗保险类型是
第二部分：健康状况与健康服务需求
7. 您自我感觉目前的健康状况如何
8. 您是否被医生明确诊断患有以下慢性病
9. 过去一年内，您是否因病住过院
10. 请评估您对下列健康服务的需求程度
  • 非常需要
  • 比较需要
  • 一般
  • 不太需要
  • 完全不需要
常见病、多发病的诊疗服务
高血压、糖尿病等慢性病的管理与随访
健康体检服务（如免费体检）
疫苗接种服务（如流感疫苗）
妇幼保健服务（孕产妇、儿童保健）
健康知识讲座与健康教育
康复指导与护理服务
心理健康咨询与支持
11. 您是否已建立居民健康档案
12. 您是否签约了家庭医生服务
13. 您接受过的家庭医生服务包括
第三部分：健康相关行为特征
请根据您过去3个月的实际情况，选择最符合的选项。
14. 健康责任感
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我自觉关注自身的健康状况变化
我会向医生或医护人员咨询健康问题
我阅读药品说明书或了解所用药物的信息
15. 体育运动
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我每周进行至少150分钟的中等强度运动（如快走、骑车）或75分钟高强度运动
我在日常生活中注意增加身体活动（如做家务、散步）
16. 营养
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我每天会吃足量的蔬菜和水果
我注意选择低盐、低脂的健康食品
我每天保证规律的三餐
17. 心理健康管理
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我每天会安排时间放松自己
我感觉自己能较好地应对日常生活中的压力
我保证每天有足够的睡眠
18. 人际支持
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
当我遇到健康问题时，能从家人或朋友那里获得关心和帮助
我参与一些社区或村里的集体活动
19. 健康信息获取
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我主动通过电视、网络、宣传栏等渠道了解健康知识
我能辨别健康信息的可靠性
第四部分：卫生服务利用与影响因素
20. 过去一年，当您身体不适时，通常首先去哪里就诊
21. 您选择上述就诊机构的主要原因是什么
22. 过去一年，您是否有过需要看病但因故未能及时就医的情况
23. 未能及时就医的主要原因是
24. 您对当前村里的卫生室/乡镇卫生院的医疗服务总体满意度如何
25. 您认为当前农村健康服务最需要改进的方面是什么
第五部分：开放性问题（可选填）
26. 您对改善我们村的健康服务还有什么具体的意见或建议
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