老年人能力评估
1. 您的性别
男
女
2. 您的出生日期
3. 您的婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离婚
未说明的婚姻状况
4. 您的居住情况
独居
与配偶/伴侣居住
与子女居住
与父母居住
与兄弟姐妹居住
与其他亲属居住
与非亲属关系的人居住
养老机构
5. 日常生活活动能力评估
独立完成
部分帮助
极大帮助或完全依赖
进食
洗澡
修饰
穿衣
大便控制
小便控制
如厕
床椅转移
平地行走
上下楼梯
6. 精神状态评估
能力完好
轻度受损
中度受损
重度受损
认知功能
攻击行为
抑郁症状
7. 感知觉与沟通能力评估
能力完好
轻度受损
中度受损
重度受损
意识水平
视力
听力
沟通交流
8. 社会参与能力评估
能力完好
轻度受损
中度受损
重度受损
生活能力
工作能力
时间/空间定向
人物定向
社会交往能力
9. 是否确诊为认知障碍/痴呆
是
否
10. 是否确诊为精神疾病
是
否
11. 近30天内跌倒次数
无
1次
2次
3次及以上
12. 近30天内走失次数
无
1次
2次
3次及以上
13. 近30天内噎食次数
无
1次
2次
3次及以上
14. 近30天内自杀行为次数
无
1次
2次
3次及以上
15. 您认为在评估过程中是否有未涵盖但对老年人能力评估重要的方面，如有请说明
关闭
更多问卷
复制此问卷