简易版-老年髋部骨折代际支持

尊敬的患者及家属您好，为更好的做好老年髋部骨折患者综合管理，现进行相关问卷调查，本调查仅用于科研，绝不外露信息，取得您的知情同意，请进行出科学、准确和完整的填写。

一、一般资料

1.

床号

2. 姓名
3.

年龄（岁）

4.

住院号

5.

手机号码

6.

性别

7.

文化程度

8.

婚姻状况

9.

现/曾工作

10.

体质指数

11.

合并基础病种类

12.

骨折史（导致创伤，之前）

13.

医疗支付形式

14.

骨折类型

15.

手术类型

16. 手术日期（示例：2026年1月8日）
17.

居住地

18.

目前主要经济来源

19.

骨折前活动水平

20.

近一个月睡眠情况

21. 术前血液指标
血红蛋白
白蛋白
血清钾
血钙
血磷
白细胞计数
C反应蛋白
D-二聚体
肌酐
尿素氮
22.

住院天数（天）

23.

骨密度T值

24.

骨密度数值

腰椎L1～L4
股骨（全部）
25.

子女照顾者信息

子女的数量（个）
年龄（子女照顾者）
性别（子女照顾者）
26.

子女文化程度

27.

子女职业

28.

子女健康状况

29.

子女是否共同居住

二、代际支持量表

请您根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案

30.

1.您和您的子女感情上亲近吗？

31.

2.您觉得自己和子女相处的好吗？ 

32.

3.您的子女愿意听您说心事吗？

33.

4.您的子女为您提供家务及生活照料的频数 

34.

5.您为您的子女提供生活照料的频数 

35.

6.您为您的子女的孩子提供生活照料的频数 

36.

7.您的子女给予您现金以及为您购买生活物品的频数 

37.

8.您给予您的子女现金以及为他们购买生活物品的频数 

38.

营养风险筛查 2002（NRS-2002）分值

疾病（1分：糖尿病，髋关节骨折，慢性阻塞性肺疾病，血液透析，肝硬化，一般肿瘤，慢性疾病有急性并发）；2分：腹部大手术，脑卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤；3分：颅脑损伤，骨髓移植，APACHE＞0分的ICU患者)  没有就填无
营养（1分：3个月内体重下降＞5%；2分：2个月内体重下降＞5%；3分：1个月内体重下降＞5%，BMI＜18.5） 没有就填无
年龄（1分：≥70岁)  没有就填无
总分
39.

七、简易衰弱评估量表

  • 是
  • 否
疲惫：您过去四周大部分或者所有时间感到疲乏？
耐力：您在不用他人帮助以及不用任何辅助工具的情况下，中途不休息上一层楼梯有困难吗？
活动：您在不用他人帮助以及不用任何辅助工具的情况下能行走一个街道（100米）的距离有困难吗？
疾病：患有5 种以上慢性疾病，如心脏病、高血压、脑卒中、帕金森、糖尿病、慢性肺疾病、哮喘、关节炎、骨质疏松、消化道溃疡、白内障、骨折、恶性肿瘤
体重：您在最近 1 年或更短时间内体重下降超过5%吗？

八、Harris髋关节功能评分量表

40.

疼痛

41.

步态跛行

42.

行走距离

43.

助行器

44.

上下楼梯

45.

穿脱/鞋袜

46.

坐

47.

乘公交/出租车

48.

下肢畸形（共4分） 写分值

   ①髋内收<10°（1分）

   ②下肢伸直髋内旋<10°（1分）

   ③双下肢长度相差<3cm（1分）

   ④髋屈曲挛缩<30° （1分）

49.

髋关节活动范围(屈曲，外展，外旋，内收)（5分）写分值 

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