「童安数启」儿童安全与数学素养双育公益课堂调研问卷
本问卷用于童安数启——儿童安全与数学素养双育公益课堂项目前期需求调研，所有数据仅用于课程设计与项目优化，严格保密个人信息，占用您3-8分钟时间，感谢您的真实填写与支持！
1. 一、基本信息
2. 1. 你的性别？
男
女
3. 2. 你的年龄？______岁（单行填空题）
4. 3. 你所在的年级？
1-2年级
3-4年级
5-6年级
5. 4. 你的身份？
乡村留守儿童
城市社区困境儿童
其他______（单行填空题）
6. 二、安全知识掌握情况
7. 1. 遇到火灾时，你会怎么做？（可多选）
乘坐电梯快速逃生
用湿毛巾捂住口鼻弯腰低姿前行
拨打119报警
从窗户跳楼逃生
不知道
8. 2. 独自在家有人敲门，说是爸爸妈妈的朋友，你会？
立刻开门
隔着门询问，联系爸妈确认后再决定
假装家里没人，不开门
不知道该怎么办
9. 3. 在路上遇到陌生人给你零食/玩具，让你跟他走，你会？
接受礼物跟他走
拒绝并快速跑到人多的地方
犹豫后接受
不知道
10. 4. 过马路时，你会遵守的规则是？（可多选）
红灯停绿灯行
走人行横道/天桥
翻越护栏过马路
追逐打闹过马路
11. 5. 你还知道哪些安全小知识？（多行填空题）
12. 三、数学学习情况
13. 1. 你喜欢学习数学吗？
非常喜欢
比较喜欢
一般
不太喜欢
很讨厌
14. 2. 你觉得数学学习难吗？
非常难
比较难
一般
比较简单
非常简单
15. 3. 你最喜欢数学的哪些内容？（可多选）
加减法计算
乘除法计算
图形认识
应用题
数学小游戏
都不喜欢
其他______（单行填空题）
16. 4. 你最害怕/最薄弱的数学内容是？（可多选）
计算粗心出错
应用题读不懂
图形题不会做
公式记不住
没有害怕的内容
其他______（单行填空题）
17. 5. 你平时做数学作业的情况是？
独立快速完成
需要家长/老师辅导
经常完不成
不想做，敷衍完成
18. 四、课堂形式偏好
19. 1. 你更喜欢哪种学习方式？
老师讲课，认真听讲
做游戏、闯关学知识
小组讨论、动手实践
看动画/短视频学习
20. 2. 你希望安全+数学的双育课堂，多增加哪些环节？（可多选）
安全情景模拟
数学趣味竞赛
手工/实验操作
故事绘本讲解
户外实践活动
其他______（单行填空题）
21. 3. 你希望每周上几次公益课堂？
1次
2次
3次及以上
都可以
22. 五、其他想法
23. 你对安全和数学学习，还有什么想告诉老师的？（多行填空题）
24. 第二部分：家长版问卷（孩子父母/主要监护人填写）
25. 一、基本信息
26. 1. 孩子性别？
男
女
27. 2. 孩子年龄？______岁（单行填空题）
28. 3. 孩子就读年级？______（单行填空题）
29. 4. 家庭类型？
乡村留守家庭
城市困境家庭
其他______（单行填空题）
30. 5. 您与孩子的关系？
父母
祖父母/外祖父母
其他监护人
31. 二、儿童安全相关调研
32. 1. 您最担心孩子遇到的安全问题是？（可多选）
交通安全
消防安全
防拐骗/防性侵
溺水安全
校园欺凌
居家用电用火安全
网络安全
其他______（单行填空题）
33. 2. 您平时会给孩子做安全知识教育吗？
经常系统讲解
偶尔提醒
很少教育
从未教育
34. 3. 您认为孩子目前的安全知识储备？
非常充足
比较充足
一般
比较匮乏
完全不足
35. 4. 您是否希望孩子接受专业的儿童安全教育？
非常希望
比较希望
无所谓
不希望
36. 三、孩子数学学习相关调研
37. 1. 您对孩子数学学习的重视程度？
非常重视
比较重视
一般
不太重视
不重视
38. 2. 您希望孩子在数学上提升哪些能力？（可多选）
基础计算能力
逻辑思维能力
应用题解题能力
数学学习兴趣
自主学习习惯
其他______（单行填空题）
39. 3. 您在辅导孩子数学时遇到的主要困扰是？（可多选）
自身文化水平有限，不会辅导
孩子缺乏兴趣，不愿学习
孩子粗心大意，错误率高
没有时间辅导
无困扰
40. 4. 您是否为孩子报名过数学课外辅导？
长期报名
短期报名
想报名但经济不允许
从未报名
41. 四、公益课堂需求与接受度
42. 1. 您是否了解免费公益课堂服务？
非常了解
略有耳闻
从未了解
43. 2. 您是否愿意让孩子参加免费的儿童安全+数学双育公益课堂？
非常愿意
比较愿意
犹豫观望
不愿意
44. 3. 您能接受的课堂时间是？（可多选）
周一至周五放学后
周末上午
周末下午
寒暑假
45. 4. 您是否需要公益课堂提供课后托管陪伴服务？
非常需要
比较需要
不需要
46. 5. 您对本次公益课堂的开展有哪些建议？（多行填空题）
47. 五、联系方式（自愿填写，用于后续课堂通知）
48. 1. 姓名：______（单行填空题）
49. 2. 联系电话：______（单行填空题）
50. 第三部分：教师/社区工作者版问卷
51. 一、基本信息
52. 1. 您的身份？
乡村小学班主任/任课教师
社区儿童工作社工
其他______（单行填空题）
53. 2. 您从事相关工作年限？
1年以内
1-3年
3-5年
5年以上
54. 3. 您服务的儿童群体？
乡村留守儿童为主
城市困境儿童为主
混合群体
55. 二、儿童安全与数学学习现状观察
56. 1. 您在工作中发现孩子最突出的安全问题是？（可多选）
安全意识淡薄
安全知识匮乏
应急处置能力差
自我保护能力不足
无明显安全问题
其他______（单行填空题）
57. 2. 您观察到服务儿童在数学学习中存在的主要问题是？（可多选）
学习兴趣低下
基础薄弱
学习习惯差
缺乏辅导资源
逻辑思维不足
其他______（单行填空题）
58. 3. 目前您所在单位/学校，为儿童提供的安全教育资源？
丰富且常态化
有但不系统
偶尔开展
完全没有
59. 4. 目前数学学科教学/辅导的主要难点是？（多行填空题）
60. 三、公益课堂落地与合作意愿
61. 1. 您认为安全+数学双育融合的课堂形式是否有必要开展？
非常有必要
有一定必要
无所谓
没必要
62. 2. 您所在单位/学校是否愿意为公益课堂提供场地、人员等支持？
全力支持
部分支持
需向上级申请
不支持
63. 3. 您认为公益课堂落地过程中最大的阻碍是？（可多选）
场地不足
时间冲突
生源组织困难
师资不足
家长配合度低
其他______（单行填空题）
64. 4. 您对公益课堂的课程内容、授课形式、时长安排有哪些专业建议？（多行填空题）
65. 5. 若项目落地，您是否愿意参与课堂协助与后期跟踪？
非常愿意
视情况而定
不愿意
66. 四、联系方式（用于后续合作对接）
67. 1. 单位名称：______（单行填空题）
68. 2. 姓名：______（单行填空题）
69. 3. 联系电话：______（单行填空题）
70. 问卷星录入小贴士
71. 1. 按上述模块依次创建问卷章节，对应设置单选、多选、单行填空、多行填空题型；
72. 2. 填空题可根据需求设置字符限制，联系电话类可开启手机号验证；
73. 3. 可在问卷星中设置跳转逻辑，让填写者根据身份（儿童/家长/教师/社区工作者）直接跳转到对应问卷部分，提升填写体验；
74. 4. 所有“可多选”题型，在问卷星中勾选允许多选即可。
我可以帮你整理成问卷星批量导入的文本格式，直接复制粘贴就能生成问卷，无需手动逐题录入，需要吗？
75. 一、基本信息
76. 1. 你的性别？
男
女
77. 2. 你的年龄？______岁（单行填空题）
78. 3. 你所在的年级？
1-2年级
3-4年级
5-6年级
79. 4. 你的身份？
乡村留守儿童
城市社区困境儿童
其他______（单行填空题）
80. 二、安全知识掌握情况
81. 1. 遇到火灾时，你会怎么做？（可多选）
乘坐电梯快速逃生
用湿毛巾捂住口鼻弯腰低姿前行
拨打119报警
从窗户跳楼逃生
不知道
82. 2. 独自在家有人敲门，说是爸爸妈妈的朋友，你会？
立刻开门
隔着门询问，联系爸妈确认后再决定
假装家里没人，不开门
不知道该怎么办
83. 3. 在路上遇到陌生人给你零食/玩具，让你跟他走，你会？
接受礼物跟他走
拒绝并快速跑到人多的地方
犹豫后接受
不知道
84. 4. 过马路时，你会遵守的规则是？（可多选）
红灯停绿灯行
走人行横道/天桥
翻越护栏过马路
追逐打闹过马路
85. 5. 你还知道哪些安全小知识？（多行填空题）
86. 三、数学学习情况
87. 1. 你喜欢学习数学吗？
非常喜欢
比较喜欢
一般
不太喜欢
很讨厌
88. 2. 你觉得数学学习难吗？
非常难
比较难
一般
比较简单
非常简单
89. 3. 你最喜欢数学的哪些内容？（可多选）
加减法计算
乘除法计算
图形认识
应用题
数学小游戏
都不喜欢
其他______（单行填空题）
90. 4. 你最害怕/最薄弱的数学内容是？（可多选）
计算粗心出错
应用题读不懂
图形题不会做
公式记不住
没有害怕的内容
其他______（单行填空题）
91. 5. 你平时做数学作业的情况是？
独立快速完成
需要家长/老师辅导
经常完不成
不想做，敷衍完成
92. 四、课堂形式偏好
93. 1. 你更喜欢哪种学习方式？
老师讲课，认真听讲
做游戏、闯关学知识
小组讨论、动手实践
看动画/短视频学习
94. 2. 你希望安全+数学的双育课堂，多增加哪些环节？（可多选）
安全情景模拟
数学趣味竞赛
手工/实验操作
故事绘本讲解
户外实践活动
其他______（单行填空题）
95. 3. 你希望每周上几次公益课堂？
1次
2次
3次及以上
都可以
96. 五、其他想法
97. 你对安全和数学学习，还有什么想告诉老师的？（多行填空题）
98. 第二部分：家长版问卷（孩子父母/主要监护人填写）
99. 一、基本信息
100. 1. 孩子性别？
男
女
101. 2. 孩子年龄？______岁（单行填空题）
102. 3. 孩子就读年级？______（单行填空题）
103. 4. 家庭类型？
乡村留守家庭
城市困境家庭
其他______（单行填空题）
104. 5. 您与孩子的关系？
父母
祖父母/外祖父母
其他监护人
105. 二、儿童安全相关调研
106. 1. 您最担心孩子遇到的安全问题是？（可多选）
交通安全
消防安全
防拐骗/防性侵
溺水安全
校园欺凌
居家用电用火安全
网络安全
其他______（单行填空题）
107. 2. 您平时会给孩子做安全知识教育吗？
经常系统讲解
偶尔提醒
很少教育
从未教育
108. 3. 您认为孩子目前的安全知识储备？
非常充足
比较充足
一般
比较匮乏
完全不足
109. 4. 您是否希望孩子接受专业的儿童安全教育？
非常希望
比较希望
无所谓
不希望
110. 三、孩子数学学习相关调研
111. 1. 您对孩子数学学习的重视程度？
非常重视
比较重视
一般
不太重视
不重视
112. 2. 您希望孩子在数学上提升哪些能力？（可多选）
基础计算能力
逻辑思维能力
应用题解题能力
数学学习兴趣
自主学习习惯
其他______（单行填空题）
113. 3. 您在辅导孩子数学时遇到的主要困扰是？（可多选）
自身文化水平有限，不会辅导
孩子缺乏兴趣，不愿学习
孩子粗心大意，错误率高
没有时间辅导
无困扰
114. 4. 您是否为孩子报名过数学课外辅导？
长期报名
短期报名
想报名但经济不允许
从未报名
115. 四、公益课堂需求与接受度
116. 1. 您是否了解免费公益课堂服务？
非常了解
略有耳闻
从未了解
117. 2. 您是否愿意让孩子参加免费的儿童安全+数学双育公益课堂？
非常愿意
比较愿意
犹豫观望
不愿意
118. 3. 您能接受的课堂时间是？（可多选）
周一至周五放学后
周末上午
周末下午
寒暑假
119. 4. 您是否需要公益课堂提供课后托管陪伴服务？
非常需要
比较需要
不需要
120. 5. 您对本次公益课堂的开展有哪些建议？（多行填空题）
121. 五、联系方式（自愿填写，用于后续课堂通知）
122. 1. 姓名：______（单行填空题）
123. 2. 联系电话：______（单行填空题）
124. 第三部分：教师/社区工作者版问卷
125. 一、基本信息
126. 1. 您的身份？
乡村小学班主任/任课教师
社区儿童工作社工
其他______（单行填空题）
127. 2. 您从事相关工作年限？
1年以内
1-3年
3-5年
5年以上
128. 3. 您服务的儿童群体？
乡村留守儿童为主
城市困境儿童为主
混合群体
129. 二、儿童安全与数学学习现状观察
130. 1. 您在工作中发现孩子最突出的安全问题是？（可多选）
安全意识淡薄
安全知识匮乏
应急处置能力差
自我保护能力不足
无明显安全问题
其他______（单行填空题）
131. 2. 您观察到服务儿童在数学学习中存在的主要问题是？（可多选）
学习兴趣低下
基础薄弱
学习习惯差
缺乏辅导资源
逻辑思维不足
其他______（单行填空题）
132. 3. 目前您所在单位/学校，为儿童提供的安全教育资源？
丰富且常态化
有但不系统
偶尔开展
完全没有
133. 4. 目前数学学科教学/辅导的主要难点是？（多行填空题）
134. 三、公益课堂落地与合作意愿
135. 1. 您认为安全+数学双育融合的课堂形式是否有必要开展？
非常有必要
有一定必要
无所谓
没必要
136. 2. 您所在单位/学校是否愿意为公益课堂提供场地、人员等支持？
全力支持
部分支持
需向上级申请
不支持
137. 3. 您认为公益课堂落地过程中最大的阻碍是？（可多选）
场地不足
时间冲突
生源组织困难
师资不足
家长配合度低
其他______（单行填空题）
138. 4. 您对公益课堂的课程内容、授课形式、时长安排有哪些专业建议？（多行填空题）
139. 5. 若项目落地，您是否愿意参与课堂协助与后期跟踪？
非常愿意
视情况而定
不愿意
140. 四、联系方式（用于后续合作对接）
141. 1. 单位名称：______（单行填空题）
142. 2. 姓名：______（单行填空题）
143. 3. 联系电话：______（单行填空题）
144. 问卷星录入小贴士
145. 1. 按上述模块依次创建问卷章节，对应设置单选、多选、单行填空、多行填空题型；
146. 2. 填空题可根据需求设置字符限制，联系电话类可开启手机号验证；
147. 3. 可在问卷星中设置跳转逻辑，让填写者根据身份（儿童/家长/教师/社区工作者）直接跳转到对应问卷部分，提升填写体验；
148. 4. 所有“可多选”题型，在问卷星中勾选允许多选即可。
我可以帮你整理成问卷星批量导入的文本格式，直接复制粘贴就能生成问卷，无需手动逐题录入，需要吗？
149. 一、基本信息
150. 1. 你的性别？
男
女
151. 2. 你的年龄？______岁（单行填空题）
152. 3. 你所在的年级？
1-2年级
3-4年级
5-6年级
153. 4. 你的身份？
乡村留守儿童
城市社区困境儿童
其他______（单行填空题）
154. 二、安全知识掌握情况
155. 1. 遇到火灾时，你会怎么做？（可多选）
乘坐电梯快速逃生
用湿毛巾捂住口鼻弯腰低姿前行
拨打119报警
从窗户跳楼逃生
不知道
156. 2. 独自在家有人敲门，说是爸爸妈妈的朋友，你会？
立刻开门
隔着门询问，联系爸妈确认后再决定
假装家里没人，不开门
不知道该怎么办
157. 3. 在路上遇到陌生人给你零食/玩具，让你跟他走，你会？
接受礼物跟他走
拒绝并快速跑到人多的地方
犹豫后接受
不知道
158. 4. 过马路时，你会遵守的规则是？（可多选）
红灯停绿灯行
走人行横道/天桥
翻越护栏过马路
追逐打闹过马路
159. 5. 你还知道哪些安全小知识？（多行填空题）
160. 三、数学学习情况
161. 1. 你喜欢学习数学吗？
非常喜欢
比较喜欢
一般
不太喜欢
很讨厌
162. 2. 你觉得数学学习难吗？
非常难
比较难
一般
比较简单
非常简单
163. 3. 你最喜欢数学的哪些内容？（可多选）
加减法计算
乘除法计算
图形认识
应用题
数学小游戏
都不喜欢
其他______（单行填空题）
164. 4. 你最害怕/最薄弱的数学内容是？（可多选）
计算粗心出错
应用题读不懂
图形题不会做
公式记不住
没有害怕的内容
其他______（单行填空题）
165. 5. 你平时做数学作业的情况是？
独立快速完成
需要家长/老师辅导
经常完不成
不想做，敷衍完成
166. 四、课堂形式偏好
167. 1. 你更喜欢哪种学习方式？
老师讲课，认真听讲
做游戏、闯关学知识
小组讨论、动手实践
看动画/短视频学习
168. 2. 你希望安全+数学的双育课堂，多增加哪些环节？（可多选）
安全情景模拟
数学趣味竞赛
手工/实验操作
故事绘本讲解
户外实践活动
其他______（单行填空题）
169. 3. 你希望每周上几次公益课堂？
1次
2次
3次及以上
都可以
170. 五、其他想法
171. 你对安全和数学学习，还有什么想告诉老师的？（多行填空题）
172. 第二部分：家长版问卷（孩子父母/主要监护人填写）
173. 一、基本信息
174. 1. 孩子性别？
男
女
175. 2. 孩子年龄？______岁（单行填空题）
176. 3. 孩子就读年级？______（单行填空题）
177. 4. 家庭类型？
乡村留守家庭
城市困境家庭
其他______（单行填空题）
178. 5. 您与孩子的关系？
父母
祖父母/外祖父母
其他监护人
179. 二、儿童安全相关调研
180. 1. 您最担心孩子遇到的安全问题是？（可多选）
交通安全
消防安全
防拐骗/防性侵
溺水安全
校园欺凌
居家用电用火安全
网络安全
其他______（单行填空题）
181. 2. 您平时会给孩子做安全知识教育吗？
经常系统讲解
偶尔提醒
很少教育
从未教育
182. 3. 您认为孩子目前的安全知识储备？
非常充足
比较充足
一般
比较匮乏
完全不足
183. 4. 您是否希望孩子接受专业的儿童安全教育？
非常希望
比较希望
无所谓
不希望
184. 三、孩子数学学习相关调研
185. 1. 您对孩子数学学习的重视程度？
非常重视
比较重视
一般
不太重视
不重视
186. 2. 您希望孩子在数学上提升哪些能力？（可多选）
基础计算能力
逻辑思维能力
应用题解题能力
数学学习兴趣
自主学习习惯
其他______（单行填空题）
187. 3. 您在辅导孩子数学时遇到的主要困扰是？（可多选）
自身文化水平有限，不会辅导
孩子缺乏兴趣，不愿学习
孩子粗心大意，错误率高
没有时间辅导
无困扰
188. 4. 您是否为孩子报名过数学课外辅导？
长期报名
短期报名
想报名但经济不允许
从未报名
189. 四、公益课堂需求与接受度
190. 1. 您是否了解免费公益课堂服务？
非常了解
略有耳闻
从未了解
191. 2. 您是否愿意让孩子参加免费的儿童安全+数学双育公益课堂？
非常愿意
比较愿意
犹豫观望
不愿意
192. 3. 您能接受的课堂时间是？（可多选）
周一至周五放学后
周末上午
周末下午
寒暑假
193. 4. 您是否需要公益课堂提供课后托管陪伴服务？
非常需要
比较需要
不需要
194. 5. 您对本次公益课堂的开展有哪些建议？（多行填空题）
195. 五、联系方式（自愿填写，用于后续课堂通知）
196. 1. 姓名：______（单行填空题）
197. 2. 联系电话：______（单行填空题）
198. 第三部分：教师/社区工作者版问卷
199. 一、基本信息
200. 1. 您的身份？
乡村小学班主任/任课教师
社区儿童工作社工
其他______（单行填空题）
201. 2. 您从事相关工作年限？
1年以内
1-3年
3-5年
5年以上
202. 3. 您服务的儿童群体？
乡村留守儿童为主
城市困境儿童为主
混合群体
203. 二、儿童安全与数学学习现状观察
204. 1. 您在工作中发现孩子最突出的安全问题是？（可多选）
安全意识淡薄
安全知识匮乏
应急处置能力差
自我保护能力不足
无明显安全问题
其他______（单行填空题）
205. 2. 您观察到服务儿童在数学学习中存在的主要问题是？（可多选）
学习兴趣低下
基础薄弱
学习习惯差
缺乏辅导资源
逻辑思维不足
其他______（单行填空题）
206. 3. 目前您所在单位/学校，为儿童提供的安全教育资源？
丰富且常态化
有但不系统
偶尔开展
完全没有
207. 4. 目前数学学科教学/辅导的主要难点是？（多行填空题）
208. 三、公益课堂落地与合作意愿
209. 1. 您认为安全+数学双育融合的课堂形式是否有必要开展？
非常有必要
有一定必要
无所谓
没必要
210. 2. 您所在单位/学校是否愿意为公益课堂提供场地、人员等支持？
全力支持
部分支持
需向上级申请
不支持
211. 3. 您认为公益课堂落地过程中最大的阻碍是？（可多选）
场地不足
时间冲突
生源组织困难
师资不足
家长配合度低
其他______（单行填空题）
212. 4. 您对公益课堂的课程内容、授课形式、时长安排有哪些专业建议？（多行填空题）
213. 5. 若项目落地，您是否愿意参与课堂协助与后期跟踪？
非常愿意
视情况而定
不愿意
214. 四、联系方式（用于后续合作对接）
215. 1. 单位名称：______（单行填空题）
216. 2. 姓名：______（单行填空题）
217. 3. 联系电话：______（单行填空题）
218. 问卷星录入小贴士
219. 1. 按上述模块依次创建问卷章节，对应设置单选、多选、单行填空、多行填空题型；
220. 2. 填空题可根据需求设置字符限制，联系电话类可开启手机号验证；
221. 3. 可在问卷星中设置跳转逻辑，让填写者根据身份（儿童/家长/教师/社区工作者）直接跳转到对应问卷部分，提升填写体验；
222. 4. 所有“可多选”题型，在问卷星中勾选允许多选即可。
我可以帮你整理成问卷星批量导入的文本格式，直接复制粘贴就能生成问卷，无需手动逐题录入，需要吗？
223. 一、基本信息
224. 1. 你的性别？
男
女
225. 2. 你的年龄？______岁（单行填空题）
226. 3. 你所在的年级？
1-2年级
3-4年级
5-6年级
227. 4. 你的身份？
乡村留守儿童
城市社区困境儿童
其他______（单行填空题）
228. 二、安全知识掌握情况
229. 1. 遇到火灾时，你会怎么做？（可多选）
乘坐电梯快速逃生
用湿毛巾捂住口鼻弯腰低姿前行
拨打119报警
从窗户跳楼逃生
不知道
230. 2. 独自在家有人敲门，说是爸爸妈妈的朋友，你会？
立刻开门
隔着门询问，联系爸妈确认后再决定
假装家里没人，不开门
不知道该怎么办
231. 3. 在路上遇到陌生人给你零食/玩具，让你跟他走，你会？
接受礼物跟他走
拒绝并快速跑到人多的地方
犹豫后接受
不知道
232. 4. 过马路时，你会遵守的规则是？（可多选）
红灯停绿灯行
走人行横道/天桥
翻越护栏过马路
追逐打闹过马路
233. 5. 你还知道哪些安全小知识？（多行填空题）
234. 三、数学学习情况
235. 1. 你喜欢学习数学吗？